רפורמה של תמימים

הנשיא אובמה נחל בשבוע שעבר ניצחון גדול ראשון בתקופת נשיאותו, עם אישור רפורמת הבריאות בארצות-הברית. נדב איל לא הגזים כשכינה את אישור התוכנית על-ידי אובמה "שינוי היסטורי." נותרה רק שאלה קטנה אחת: למי זה טוב? (כתב: אורי רדלר)

עיקרה של הרפורמה הוא כינון מערכת ביטוח בריאות חובה כמעט מלאה (יש עדיין חריגים קטנים). הדמוקרטים ואובמה משלמים מס שפתיים לאמירה שכל אדם יוכל לבטח את עצמו גם באופן פרטי, אבל כאשר יש חלופה זמינה של ביטוח ממשלתי במחיר מסובסד, קרוב לוודאי שהביטוח הפרטי יילך ויידחק החוצה מהשוק. במצב כזה, תוגשם שאיפת אובמה והדמוקרטים להפוך את מערכת הבריאות לכזו המבוססת על ביטוח בריאות חובה ממשלתי פרוגרסיבית: העשירים ישלמו יותר, העניים ישלמו פחות וכולם יקבלו, בחסות המדינה, שירות שוויוני.

בדרך להגשמת החלום - ועבור הדמוקרטים זהו חלום עתיק-יומין - היה אובמה נכון לוותר על הרבה. במערכת הפוליטית האמריקנית יש דגש מיוחד על השגת הסכמה כללית, או לפחות מראית עין של הסכמה כזו. מהפכות על חודו של קול נתפשות תמיד בחשדנות יתרה במערכת בה יש שתי מפלגות גדולות, שחבריהן באים מכל רחבי היבשת ודעותיהם פרושות על קשת רחבה יחסית, כמעט כולה במרכז המפה.

אובמה וראש הסיעה הדמוקרטית, ננסי פלוסי, השליכו את המסורת הזו הצידה. למרות סקרי דעת קהל המצביעים על התנגדות של רוב משמעותי מבין הבוחרים (הפרש של 11.3 אחוז בממוצע) לרפורמה, למרות הפופולריות הדועכת של הנשיא, למרות הסיכוי הסביר לאבד מושבים דמוקרטיים בסנט (מבין 12 המושבים הדמוקרטיים העומדים לבחירה 5 אבודים כרגע ועוד 3 נמצאים בסכנה), למרות רוב יציב מאוד הסבור שהרפורמה תגדיל את הגרעון ותפגע בכלכלה ואינם מאמינים להבטחות הדמוקרטים כי לא כך יהיה (81 אחוז סבורים שהרפורמה תעלה יותר משהוצהר, 57 אחוז סבורים שהיא תפגע בכלכלה), למרות שלרפורמה לא היה תומך רפובליקני אחד ועם מתנגדיו נמנו גם דמוקרטים רבים - למרות כל אלו, העבירו אובמה ופלוסי את חוק הרפורמה בבית הנבחרים. על חודם של שבעה קולות. החוק עבר, ויהי מה.

צעד קיצוני זה של אובמה עשוי להסתמך על שתי הנחות: האחת היא כי תוכנית, מרגע שהיא מיושמת, לא ניתן לבטל. פוליטיקאים, כמו אנשי ביטוח, שונאים סיכונים: כאשר תהיה קבוצת רחבה דיה של אנשים עם שדולה קולנית הנהנים מהביטוח, הפוליטיקאים יחששו מפגיעה בה, שמא יאונה להם רע בקלפי. יתר על-כן, ככל שיעבור זמן, תהפוך קבוצת הנהנים רחבה יותר, והציבור יתרגל לראות בביטוח רפואי ממשלתי שירות קבוע והכרחי.

הנחה אפשרית שנייה היא כי קבוצת הנהנים גדולה דיה מלכתחילה, כך שהתועלת הנשקפת ממנה תהיה ברורה באופן מיידי לקבוצה גדולה של אזרחים. במובן זה, יש שני מספרים קובעים 46 ו-8. המספר הראשון מציין את 46 מליון האמריקנים שאינם נהנים מביטוח בריאות. המספר השני מציין את 8 מליון הילדים שאין להם ביטוח רפואי. עיניו של אובמה קבועות בשעון החול האוזל לקראת הבחירות לנשיאות ב-2012, ולא תהיה זו טעות לומר כי הוא מצפה שרבים מאותם 46 מליון (יותר מ-15 אחוז מאזרחי ארצות-הברית) ישלשלו בבחירות לנשיאות הרבה פתקי אובמה.

בהקשר זה, ראוי לבחון את שני המספרים. מקורם הוא בלשכת סקר האוכלוסין של ארצות-הברית, המעריכה (לפי סקריה) כי בארצות הברית היו, נכון לשנת 2008, יותר מ-46 מיליון תושבים נטולי ביטוח. אבל המספר הכולל אינו מספר לנו הרבה, וכדאי להתבונן גם בפרטים. מתוך חסרי הביטוח, 20 אחוז אינם אזרחי ארצות-הברית (שליש מבין הלא מבוטחים אינם ילידי ארצות-הברית). הרפורמה לא תעזור להם והם יישארו נטולי כיסוי רפואי.

גם הפרופיל של שאר חסרי הביטוח מפתיע. 20 אחוז ממשקי הבית משתכרים יותר מ-75 אלף דולר לשנה ועוד 17 אחוז משתכרים 50-75 אלף דולר לשנה. בסך הכל, הכנסתן של 65 אחוז מכלל המשפחות חסרות הביטוח גבוהה מהממוצע להכנסת משפחה בארצות-הברית. במלים אחרות, עבור רוב מכריע מבין חסרי הביטוח, היעדר הביטוח אינו בגלל חוסר אמצעים אלא בגלל חוסר רצון להוציא כסף על ביטוח.

תשובה חלקית לתעלומת ההחלטה המוזרה הזו ניתן למצוא בנתונים על גילאי הלא-מבוטחים: 40 אחוז מהם הם צעירים בגילאי 18-34 (מבין בני 65 ומעלה, רק 1.7 אחוז אינם מבוטחים), המעדיפים להתגורר בערים הגדולות ורבים מהם חיים בגפם.

תשובה חלקית נוספת ניתן למצוא במספר הגדול של ילדים הזכאי לכיסוי ביטוחי, אך אינו מבוטח בכל זאת: כמעט 70 אחוז מהילדים הלא מבוטחים זכאים לכיסוי ביטוחי, אך הוריהם לא טרחו למלא את הטפסים הנדרשים (ניתן למלאם, בדרך כלל, בחדר המיון, כך שהורים רבים אינם טורחים בכך).

נתונים אלו מאירים את 46 מליון הלא מבוטחים באור אחר: מספר אזרחי ארצות הברית שאינם מהגרים בלתי-חוקיים, שהכנסתם נמוכה מהממוצע ואינם זכאים לכיסוי ביטוחי עומד על כ-2.5 אחוז בלבד מהאוכלוסייה בארצות-הברית. בין הכיסוי הביטוחי (בסיבסוד המדינה) המוצע לעניים לא נשאר יותר מדי באמצע.

אין זה סביר להניח כי יועציו של אובמה לא סיפרו לו על-כך. הרפורמה הדרמטית, שמטרתה היא לשנות את מצבה של יותר מ-15 אחוז מהאוכלוסייה, עשויה להיות בעלת משמעות כלשהי רק לחלק קטן מהם. רוב המבוטחים האחרים פשוט אינם רוצים להיות מבוטחים - מי בגלל שאינו אזרח; מי מתוך עצלות במימוש זכאות לפני הרגע בו יש צורך בה; ומי מתוך אשליה שהוא צעיר ובריא וכך הוא יישאר לעד.

סיבת השורש האמיתית לרפורמה אינו תרגיל ההסחה של 46 מליון האמריקנים וגם לא הטענות שהרפורמה תוביל לשיפור שירותי הבריאות עבור כלל האזרחים. האמריקנים אינם קונים את הטענות של אובמה בהקשר זה. הם מבינים, כמונו, כי הסיבה האמיתית לרפורמה היא אמונתם של אובמה ושל דמוקרטים  רבים כי שירותי הבריאות צריכים להיות חלק ממכלול השירותים שהמדינה מספקת, וכי מדינה חובקת-כל היא הפתרון לכל בעיה.

מערכת הבריאות האמריקנית חולה - בכך אין כל ספק. רפורמה דרושה בה. גם בכך אין כל ספק. מערכת הבריאות האמריקנית אכולת ביורוקרטיה, מעורבות ממשלתית ושפע מחלות אחרות. אבל האם הרפורמה הדרושה היא אימוץ רעיונות שמדינות הרווחה באירופה יישמו באמצע שנות השישים והספיקו כבר להתאכזב מהם, להתייאש מהם ובחשאי, על קצות אצבעות, לנסות לחזור בהן מהם? תושבי מדינת ישראל, החיים מזה שנים תחת חוקי בריאות חובה יכולים רק לגחך נוכח התמימות האמריקנית. אנחנו יודעים שאין חיה כזאת "רפואה שוויונית." אנחנו יודעים שהניסיונות לאכוף שירות בריאותי שוויוני באמצעות צווים וחוקים מולידים שירות בריאות חי, שוקק ולא שוויוני במפגיע מתחת לשולחן.

לכל מי שמבין את חוסר התוחלת שברפורמה האמריקנית נותר רק לסמן את התאריך ביומנו ולהתחיל את הספירה לאחור לקראת המסקנה הבלתי נמנעת: בעוד שנתיים או שלוש או ארבע יתברר שהרפורמה היא כישלון מחפיר, ממש כמו הרפורמות של רוזוולט, קנדי וג'ונסון, שאובמה גדל לאורן. באותו רגע בו יתברר כישלונן, תשמע תרועת הפתיחה לתביעה הדמוקרטית הבלתי-נמנעת: המצב גרוע בגלל הרופאים/מנהלי בתי החולים/חברות התרופות/מלא את החסר רודפי הבצע - חייבים להגביר את המעורבות הממשלתית כדי להדביר את הנגע הזה. השאלה הפתוחה היחידה היא האם התביעה הזאת תבוא לפני או אחרי שהממשל הדמוקרטי הבא יבין שלאמריקנים כבר אין כסף.