לתשומת ליבכם: כתבה זו מכילה תיאורי מוות, אובדנות, מחלות קשות ועוד
זו נראתה כמו כל ועידה אחרת בקנדה. כ־300 אנשי מקצוע, רובם אנשי צוות רפואי, הגיעו לאירוע השנתי במלון שרתון. היו שם מזנונים לארוחת צהריים, ותיקי בד שחולקו כשי למשתתפים. הנוכחים יכלו לצפות לערב חברתי עם תקליטן, באולם אירועים שמעל מתחם המיני־גולף במרכז ונקובר. "הדבר החשוב ביותר הוא הנטוורקינג", אמר לי אחד הרופאים.
בעשור האחרון, העוסקים בהמתות חסד בקנדה התרגלו לטקסים השגרתיים עם תגי השם, שוברי השתייה וקריאות "כמה זמן לא התראינו" מחוץ לאולם הנשפים של מלון ארבעה כוכבים, בדיוק כפי שמורגלים בכך אורתודונטים או מנתחים פלסטיים. ההבדל הוא שלפני עשר שנים, מה שרבים מן הנוכחים כאן עושים למחייתם היה מוגדר כעבירה פלילית.
הכי מעניין
כאשר הפרלמנט הקנדי התיר בשנת 2016 את המתת החסד – "סיוע רפואי בהמתה" במינוח הרשמי, ובראשי תיבות: MAID – הוא הכריז על ניסוי רפואי ואתי שלא נקבעו לו גבולות. אתמול מתן זריקה קטלנית למטופל היה עבירה על החוק; היום הוא הפך לגיטימי כמו כריתת שקדים, ולעיתים קרובות עם תור קצר יותר. כיום MAID אחראית לאחד מכל 20 מקרי המוות בקנדה – יותר מאלצהיימר וסוכרת גם יחד. בכך עקפה קנדה מדינות שבהן המתה כזו חוקית שנים רבות יותר.
הפרלמנט באוטווה, בירת קנדה | צילום: איי.אף.פי
MAID החלה כפרקטיקה המוגבלת לחולים במחלות קשות שהיו כבר בסוף חייהם. אחר כך הורחב החוק וכלל גם אנשים שסבלו ממצבים רפואיים חמורים אך לא עמדו בפני מוות קרוב. בקרוב תיפתח MAID גם בפני הסובלים ממחלת נפש בלבד.
בלב התמורה המהירה הזו עומד רעיון האוטונומיה של המטופל. כיבוד רצונו של המטופל הוא כמובן ערך יסוד ברפואה, אך כאן הוא נעשה עדיף על כל שיקול אחר. כך התאפשר לתומכי MAID בקנדה לדחוף להרחבה רבתי של החוק, בחסות שפה של שוויון, נגישות וחמלה.
היו לכך תוצאות לא מכוונות: קנדים שידם אינם משגת לממן את הטיפול במחלתם חיפשו רופאים שיסיימו את חייהם, והביקוש להמתת חסד החל לעלות על יכולתם של אנשי המקצוע לספק אותה. אנשי צוותים רפואיים ניצבו בפני דילמות אתיות בלתי אפשריות. במקביל, אנשי מקצוע שזה עיסוקם אינם חשים עוד צורך להתנצל על התמסרותם הנלהבת לנושא.
את הוועידה בוונקובר קיים איגוד מקצועי בשם "האיגוד הקנדי של מעריכי MAID ומבצעיו". סטפני גרין, רופאה באי ונקובר ואחת ממייסדות הארגון, סיפרה לי כיצד עשרות שנותיה כמיילדת הכשירו אותה לפרק החדש בקריירה. בשני התחומים, הסבירה, היא מלווה מטופל באירוע "טבעי מיסודו", וב"ימים החשובים ביותר בחייו". באחד היא מביאה חיים אל העולם, ובמשנהו היא חשה כמי ש"מיילדת אותם החוצה". רוב אנשי הרפואה העוסקים בתחום אימצו את המונח הנקי "אספקות" כדי לתאר את מקרי המוות־בסיוע, שבהם הם מספקים תרופות ושירות. גרין קוראת להם גם "לידות".
גורד גוביץ, נוירולוג מפרובינציית נובה־סקוטיה במזרח קנדה, סיפר לי שאנשים שואלים אותו לא פעם על "המתח, הטראומה והקושי" שבעבודתו כמבַצע MAID. האין זה מתיש רגשית? למעשה, אצלו זה בדיוק ההפך. העיסוק בהמתות חסד הוא "ממריץ" מבחינתו, וזו "העבודה המשמעותית ביותר" שביצע. "זה שמח ועצוב", הוא אומר. "זה עצוב שאדם התמודד עם סבל כזה ושהמשפחה שלו קרועה מצער, אבל אנחנו שמחים שהוא קיבל את מה שרצה".
אך האם קנדה עצמה קיבלה את מה שרצתה? תשע שנים לאחר שהמוות־בסיוע הותר בחוק, נראה שמנהיגי המדינה מתבוננים ב־MAID מתוך ריחוק מוזר, כאילו עתידה של המתת החסד אינו נתון לשליטתם. זהו סיפורה של אידיאולוגיה מתרחבת, ושל מה שקורה כאשר זכויות מגיעות לקצה הלוגי שלהן. אם האוטונומיה מול המוות היא קודש קודשים, האם יש מישהו שאין לסייע לו למות?
מסיבת סיום
רישאד אוסמני זוכר את המטופלת הראשונה שהרג. היא הייתה בת 77, מחליקת קרח לשעבר, וסבלה מהיצרות קשה של תעלת השדרה. אוסמני, רופא המשפחה שלה, ניסה להניא אותה מההחלטה למות. לדבריו, כך עשה תמיד כשמטופלים שאלו על מוות־בסיוע. לא אחת גילה שאנשים רוצים לחוש שהם שולטים בכאב שלהם, אך כאשר הם מפנימים עד כמה הדבר סופי, הם מגלים שבעצם הם לא רוצים למות. אלא שהמטופלת הזאת עמדה על שלה: היא סובלת, והיא רוצה למות.
ב־13 בדצמבר 2018 הגיע אוסמני לביתה של האישה בעיירה קומוקס. נלוו אליו רופא בכיר ממנו כדי לפקח על ההליך, ואחות שתכניס את העירוי לווריד. המטופלת שכבה במיטת בית חולים, אחותה עמדה לצידה ואחזה בידה. אוסמני שאל בפעם האחרונה אם היא בטוחה; היא אמרה שכן. הוא נתן לה 10 מיליגרם מידזולם, תרופת הרגעה מהירה, ואחריהם 40 מיליגרם לידוקאין, כדי לאלחש את הווריד לקראת 1,000 מיליגרם פרופופול, שיכניסו אותה לתרדמת עמוקה. לבסוף הזריק 200 מיליגרם של חומר משתק בשם רוקורוניום, שיביא את הנשימה לידי הפסקה ובסופו של דבר יעצור את הלב.
אוסמני קירב את הסטטוסקופ אל החזה של האישה והקשיב. לחרדתו שמע את הלב עדיין פועם. הוא העיף מבט ברופא המפקח, ואז הבין: הוא האזין לפעימות ליבו שלו.
רבים מאנשי הצוות הרפואי בקנדה שסיפקו סיוע רפואי בהמתה מספרים על המתח וחוסר הוודאות שליוו את המקרה הראשון שלהם. כל איש צוות רפואי מכיר מקרוב את המוות ואת היגון הכרוך בו. לעסוק ברפואה פירושו להיכנס מדי יום אל הימים הגרועים ביותר בחייהם של אנשים אחרים. ואולם התייחסות אל המוות כאל פרוצדורה, כאל אירוע שקובעים לו מועד ביומן, הייתה דבר חדש שצריך להתרגל אליו.
בקנדה זה כבר איננו עניין חדש ויוצא דופן. ב־2023, השנה האחרונה שקיימים לגביה נתונים, הומתו כ־60,300 קנדים בידי אנשי צוות רפואי כדין. בחבל קוויבק, יותר משבעה אחוזים מכלל מקרי המוות הם המתת חסד – השיעור הגבוה ביותר בעולם. "יש לי עכשיו שתיים־שלוש אספקות בשבוע, וזה ממשיך לעלות בכל שנה", אמר לי קלוד ריבאר, רופא משפחה במונטריאול. ריבאר סייע עד כה בהמתתם של יותר מ־600 מטופלים, והוא מסייע בהכשרת אנשי צוות רפואי המתחילים את דרכם ב־MAID.
אישה קנדית משוחחת עם בנות משפחתה לקראת מותה היזום | צילום: איי.אף.פי
חוויית המוות היזום הפכה לעניין מרכזי בחיים הקנדיים. מטופלים מביימים את רגעיהם האחרונים בקפידה ומתכננים סביבם חגיגות: מסיבות סוף־שבוע ביתיות לפני ההמתה; כומר שיערוך את טקס המשיחה האחרונה, המתבצע עם חולים הנוטים למות; בני משפחה ששרים ליד המיטה את "אולד לאנג סיין" (שיר הפרידה הסקוטי המושר בליל השנה האזרחית החדשה). תמורת 10.99 דולר אפשר לעצב את חוויית המוות שלכם בעזרת אפליקציית Be Ceremonial. בין הטקסים המוצעים: מצגת סיפור חיים, טקס מחילה ואיסוף דמעותיהם של הנוכחים. בהסכת "מהפכת המוות", בהנחייתם של איש חינוך ועובדת סוציאלית, חולקים האורחים רעיונות בנושאים כמו נרמול ההליך בעיני ילדים שעומדים לאבד מבוגר קרוב, וזאת באמצעות מסיבת פיג'מות בבית לוויות, או צביעת ארון קבורה בחצר בית ספר.
גבולות האוטונומיה
אוטונומיה, בחירה, שליטה – אלה הערכים שנישאו בפי הקנדים בפברואר 2015, כאשר בית המשפט העליון ביטל פה אחד את האיסור הפלילי על מוות בסיוע רפואי, בתיק שהובילה אגודת זכויות האזרח של פרובינציית קולומביה הבריטית. בעיני התומכים היה זה ניצחון שנרקם במשך עשורים, שיאו של מאבק שהלך והתלהט מאז שנות התשעים, כאשר בית המשפט העליון של קנדה דחה ברוב זעום את אפשרות המוות בסיוע רופא, בעתירה שהגיש חולה ALS. "אנחנו מדברים על אדם כשיר שמקבל החלטה בנוגע למותו", אמר פעיל ותיק של הזכות למות, לאחר קבלת פסק הדין החדש. "אל תבחרו באפשרות הזו אם אינכם רוצים בה, אבל תתרחקו מהמיטה שלי".
כעבור שנה, ביוני 2016, העביר הפרלמנט את החקיקה הראשונה שהתירה סיוע רפואי בהמתה למבוגרים העומדים בתנאים, והציבה את קנדה בשורת המדינות המעטות (בהן בלגיה, שווייץ והולנד), וחלק ממדינות ארה"ב (בהן אורגון, ורמונט וקליפורניה) שכבר התירו גרסה כלשהי של הפרקטיקה הזו.
החוק החדש אישר סיוע רפואי בהמתה למבוגרים המתמודדים עם "מצב רפואי חמור ובלתי הפיך" המסב להם "סבל בלתי נסבל", ושמותם הטבעי "צפוי באופן סביר". נדרשו חתימות של שני אנשי צוות רפואי על הבקשה, ועשרה ימי המתנה לפני ביצוע ההליך. המטופלים יכלו לבחור ב"המתת חסד", שבה איש הצוות הרפואי מזריק את התרופות ישירות לגופם, או בהתאבדות בסיוע, שבה המטופל נוטל בעצמו, דרך הפה, מרשם קטלני (כמעט כל מקרי המוות ב־MAID בקנדה היו בהמתת חסד). לקראת תחילת ההליך בפועל נדרשו המטופלים להעניק בשנית הסכמה סופית.
במילים אחרות, החוק נשען על רעיון האוטונומיה של המטופל, אך בגבולות צרים. במקום לכפות על אדם שמתמודד, למשל, עם סרטן בשלב מתקדם, לסבול עד הסוף, יתאפשר לו ללכת בתנאים שלו ולזכות ל"מוות בכבוד", כפי שכינו זאת תומכי החוק. העובדה שרף הזכאות יהיה גבוה ומחמיר הוצגה לציבור כמובנת מאליה, ואולם במבט מקרוב, הקריטריונים היו מעורפלים. למשל, מה נחשב "צפוי באופן סביר"? חודשיים? שנתיים? משרד המשפטים הקנדי הציע רק "פרק זמן שאינו רחוק מדי".
רשויות הבריאות המחוזיות נדרשו למלא את החסר. לאחר העברת החוק מיהרו רופאים, אחיות, רוקחים ועורכי דין לנסח את האותיות הקטנות. כיצד אמור לפעול תהליך ההערכה? באילו תרופות יש להשתמש? מטרידה במיוחד הייתה השאלה מי אמור לפתוח בשיחה על האפשרות של מוות בסיוע – אנשי הצוות הרפואי או המטופלים. יש שטענו כי רופאים ואחיות מחויבים מקצועית להעלות את הנושא בפני מטופלים שעשויים להיות זכאים, כשם שהיו עושים בכל "אפשרות טיפול" אחרת. אחרים חששו שהמטופלים יפרשו זאת כהמלצה, ואף חששו שעצם הדיבור על מוות בסיוע כעל טיפול רפואי, כמו ניתוח לייזר בעיניים או החלפת מפרק ירך – הוא מסוכן.
בראשית הדרך סירבו אנשי מקצוע רפואיים אחדים להיות מעורבים ב־MAID בכל דרך שהיא – מקצתם בשל אמונה דתית, ואחרים משום שלדעתם הדבר הפר את החובה הרפואית "לא להזיק". אפילו רבים מאנשי הצוות הרפואי שהאמינו בכל ליבם בזכות למוות בסיוע, נרתעו מלהשתתף בכך בפועל. אחדים סיפרו לי שהסכימו לקבל מטופלים רק לאחר שלא נמצא אדם אחר בבית החולים שלהם, ואפילו במחוז כולו, שיהיה מוכן להיות הראשון.
מגיעים בלימוזינה
מאט קוצ'ר, רופא באי הנסיך אדוארד, היה פתוח להמתות חסד יותר מאחרים, אך הודה בקושי שבבניית העיסוק הזה כמעט משום מקום. "כולנו המצאנו את זה תוך כדי תנועה, בזהירות רבה".
בערב אביבי גשום בשנת 2017 נסע קוצ'ר אל בית חקלאי על שפת הים, כדי לבצע את מעשה המתת החסד הראשון שאישרה המדינה במחוז שלו. המטופל, פול קובראט, שמע לראשונה על MAID מאשתו, ליאנה בריטן, בשנת 2015, זמן קצר לאחר פסיקת בית המשפט העליון. זה עתה הוא אובחן כחולה בסרטן ריאות, ובעודו מעכל את הידיעה במגרש החניה של המרפאה, פנה אל אשתו והכריז: "אני לא הולך להיות חולה סרטן, אני הולך להתאבד". "אתה יודע, יקירי, אתה לא צריך לעשות את זה", השיבה אשתו, "הממשלה תעשה את זה בשבילך, ובחינם". קובראט, שלא היה לו כל עניין בכימותרפיה או בהקרנות, נרגש לשמע הבשורה. MAID, סיפרה לי בריטן, העניקה לבעלה את הרווחה בקיומה של"דלת אחורית". בראשית 2017 כבר התפשט הסרטן אל מוחו. האיש בן ה־72 היה מרותק למיטתו רוב הזמן. הוא קבע את ההליך ל־10 במאי, יום הנישואים שלו.
קוצ'ר והאחות שבאה עימו הסכימו להקדים את בואם ולהצטרף אל המשפחה המורחבת לסעודה האחרונה של קובראט: מרק שמנת ודגים. בשעת הביצוע, רק בריטן שהתה עם קובראט בחדר השינה שבקומה התחתונה; שאר בני המשפחה המתינו בחוץ על החוף. הייתה הבנה משותפת, נזכר קוצ'ר, ש"זה משהו שאיש מאיתנו לא חווה, ולא באמת ידענו למה אנחנו נכנסים". מה שהתרחש אחר כך היה "מוות יפה", מצטטת בריטן את העיתון המקומי. מילותיו האחרונות של קובראט לאשתו היו מנדרי הנישואים שלהם: "אוהב אותך לנצח ועוד שלושה ימים".
קוצ'ר תהה על זרותה המוחלטת של החוויה הזו: המהירות שבה הכול נגמר, והאופן שבו ארז את הציוד שלו לצד גבר מת ששוחח עימו לפני דקות ספורות. אך הוא שב לביתו מתוך אמונה שעשה את הדבר הנכון למען המטופל.
קובראט גילם את המועמד האידיאלי ל־MAID: מי שאינו מונע ממשאלת מוות אימפולסיבית אלא מרצון מחושב ליטול את השליטה בגורלו מידיה של מחלה סופנית. ארגון "מוות בכבוד קנדה" חגג את "המסע המעצים" של קובראט, והציג אותו במסגרת מדור באתר האינטרנט שלו המציג "מיתות טובות" שהתאפשרו הודות לחוק החדש.
מפגינים בלונדון בעד המתות יזומות, לאחר שהפרלמנט הבריטי דחה את שינוי החוק בנושא | צילום: איי.אף.פי
תיאורים נרגשים מסוג זה נטו להתמקד במטופלים לבנים, משכילים ויציבים כלכלית. הסיפורים לא שיקפו מיתות אחרות, עם תפאורה שונה. לא לכל אחד יש בתים על החוף או ילדים ונכדים שיכולים להתאסף ולהפגין אהבה ומשפחתיות. סנדי בוכמן מטורונטו, רופא לטיפול פליאטיבי (התומך בתקופת קץ החיים), פגש מטופל בודד שנתן את הסכמתו הסופית ממזרן על רצפת דירה שכורה. כדי לתת את התרופות, בוכמן נאלץ לכרוע ליד המזרן בחלל שהיה ריק מכל חפץ אחר. "זה היה נורא", הוא נזכר.
בשנת 2018 ייסד בוכמן, יחד עם שותפים, ארגון בשם "MAiDHouse", שמטרתו ליצור מעין "מקום שלישי" לאנשים שרוצים למות במקום שאינו בית חולים ואינו ביתם. המשימה הייתה קשה ונתקלה בסירובים, והמיקום הנוכחי אינו גלוי לציבור מטעמי אבטחה. לדברי טקלה הנדריקסון, מנכ"לית הארגון, החלל נועד להיראות חמים ומוכר, אך גם ניתן להתאמה לרצונותיו של המשתמש: רהיטים קלים שאפשר לסדר מחדש, משטחים חשופים לפרחים, תמונות או כל חפץ אישי אחר. "לפעמים הם מגיעים בלימוזינות או לובשים שמלות נשף, לפעמים יש שמפניה", אמרה הנדריקסון. ההמתה עצמה מתרחשת בכורסת טלוויזיה נוחה, וחדרים סמוכים עומדים לרשות בני משפחה וחברים המעדיפים שלא לחזות בהליך. הגופה מועברת לבית הלוויות בידי סבלים המגיעים במכוניות ללא סימני זיהוי ועוזבים בדיסקרטיות.
מאז היווסדו סיפק MAiDHouse מקום ותמיכה ליותר מ־100 מקרי מוות. סניף שני של הארגון נפתח לאחרונה בוויקטוריה שבקולומביה הבריטית. בדו"ח של הארגון לשנת 2023 צוין שמספר העוקבים אחריו בלינקדאין גדל ב־85 אחוזים; חשוב יותר, מספר ה"אספקות" שבוצעו בחסות הארגון הוכפל לעומת השנה הקודמת, "התקדמות מדהימה עבור ארגון כה צעיר".
איך מגדירים "חשוך מרפא"
בראשיתה של המדיניות החדשה, היו אנשי צוות רפואי שהופתעו והתחבטו עם עצמם נוכח הסיפוק שחשו מכך שסייעו לאנשים למות. חודשים אחדים לאחר העברת החוק הודתה סטפני גרין בפני עצמה עד כמה חשה "רוממות רוח" לאחר אספקה שביצעה, "קצת נסערת מאדרנלין", כפי שניסחה זאת בממואר שכתבה על פעילותה בתחום. גרין הבינה שמה שהיא חשה הוא סיפוק: מטופל בא אליה עם כאב עצום, והיא עזרה לו. בסופו של דבר, כך האמינה, היא "העניקה מתנה לאדם גוסס". גרין נרתעה בתחילה מלחשוף את רגשותיה באוזני אחרים, מחשש שיראו בה "פסיכופתית". בסופו של דבר סיפרה על כך לקבוצה קטנה של עמיתים. היא ואחרים הבינו שיש צורך בקהילה מקצועית מסודרת, ובשנת 2017 השיקו רשמית את הקבוצה שבוועידה שלה נכחתי.
בעבר, מדלין לי הייתה משתלבת בנוחות מלאה בין אנשי הצוות הרפואי שהתכנסו באותו סוף שבוע בשרתון. בשנותיה הראשונות של MAID, מעטים היו הרופאים שהשפעתם על התחום החדש עלתה על שלה. לי, פסיכיאטרית לחולי סרטן מטורונטו, הובילה את פיתוח תוכנית ה־MAID ברשת בתי חולים אוניברסיטאיים בקנדה. ואולם לאחר זמן לא רב, ביטחונה של לי החל להתערער. ועם כל מומחיותה, אפילו היא לא ידעה מה לעשות במטופל שפגשה ב־2018.
האיש, בשנות השלושים לחייו, הגיע לחדר המיון והתלונן על כאבים עזים, ובסופו של דבר אובחן כחולה סרטן. המנתח דיבר עימו על 65 אחוזי סיכוי להחלמה מלאה, אך האיש אמר שאינו רוצה בטיפול; הוא רוצה המתה בסיוע. המנתח המופתע הפנה אותו לאונקולוג כדי לדון בכימותרפיה; אולי האיש פשוט אינו רוצה ניתוח. ואולם המטופל הודיע לאונקולוג שאינו רוצה טיפול משום סוג; הוא רוצה MAID. את אותם דברים אמר לכל גורם שניסה לטפל בו, והתלונן שבית החולים חוסם את גישתו ל־MAID. לי קבעה איתו פגישה.
חוק ה־MAID הקנדי מגדיר "מצב רפואי חמור ובלתי הפיך", בין השאר, כ"מחלה, חולי או מוגבלות חמורים וחשוכי מרפא". ואולם מהו "חשוך מרפא"? החוק אינו אומר על כך דבר. העמימות הזו הטרידה אנשי רפואה רבים בראשית הדרך. האם "חשוך מרפא" פירושו היעדר טיפול זמין? האם זוהי הסבירות שטיפול זמין לא יצליח? תומכי MAID בולטים הפכו את הפרשנות הבאה לרווחת: מצב רפואי הוא חשוך מרפא אם אי אפשר לרפאו באמצעים המקובלים על המטופל.
בעיני לי, זה נשמע הגיוני. אם קשישה החולה בלוקמיה כרונית אינה רוצה לעבור מסלול רעיל של כימותרפיה והקרנות, מדוע לכפות זאת עליה? אך הנה עמד בפניה גבר צעיר עם סרטן שסביר כי אפשר לרפאו, ובכל זאת הוא נחוש למות. "הוא היה ברור מאוד", אמרה. "שאלתי מה אם היו לך מאה אחוזי סיכוי? היית רוצה טיפול? הוא אמר לא". הוא לא רוצה לסבול מהטיפול או מתופעות הלוואי, הסביר; אפילו קולונוסקופיה גרמה לו טראומה. כאשר לי הבטיחה לו שאפשר לטפל בתופעות הלוואי, הוא אמר שאינה מבינה אותו: כן, אפשר לתת תרופות נגד הכאב, אבל אז יהיה עליו לחוות תחילה את הכאב. והוא לא רוצה לחוות כאב.
מה נותר ללי לעשות? לפי אמות המידה הרווחות, סירובו של האיש לנסות טיפול הפך את מחלתו לחשוכת מרפא, ומותו הטבעי היה צפוי באופן סביר. הוא עמד בקריטריונים לזכאות כפי שלי הבינה אותם. אך העניין כולו נראה לה מוטעה. היא תיארה את המקרה בקבוצה של אנשי רפואה העוסקים ב־MAID. התשובות שקיבלה לימדו אותה ש"לאנשים רבים אין שום נקיפות מצפון אתיות או קליניות בעניין הזה. מבחינתם הכול נסוב סביב האוטונומיה של המטופל. ואם מטופל רוצה בזה, עלינו לספק, לא לשפוט".
כך עשתה. היא התחרטה על החלטתה ברגע שבו ליבו של האיש חדל לפעום. "למדתי שקיומה של זכאות ל־MAID אינו אומר שצריך לספק אותה", היא אומרת. "אתה יכול להיות זכאי מפני שהחוק מלא חורים, אבל זה לא אומר שיש לזה היגיון קליני". לי אינה מפרשת עוד את "חשוך מרפא" כנתון לשיקול דעתו הבלעדי של המטופל. הבעיה, לתחושתה, היא שהחוק מתיר מלכתחילה קשת כה רחבה של פרשנויות. החלטות רבות על חיים ומוות נסמכות על ערכיהם האישיים של אנשי המקצוע ושל המטופלים, ולא על אמות מידה אובייקטיביות.
עד שנת 2020 פיקחה לי על מאות מקרים. כ־95 אחוזים מהם היו "פשוטים לחלוטין", כדבריה. אלה היו אנשים שסבלו ממצבים סופניים ורצו לקבל במותם את אותה שליטה שממנה נהנו בחייהם. חמשת האחוזים הנותרים הם שהדאיגו אותה. אלה היו אנשים פגיעים, מטופלים שהמצב ה"סופני" היחיד שלהם היה גילם. מקרה שפילג במיוחד את הצוות שלה היה של אישה קשישה שמפרק הירך שלה נשבר. היא הבינה שבשארית חייה מצפות לה רק היחלשות מתמדת ונפילות נוספות, ו"פשוט לא הייתה מוכנה לזה".
האישה אושרה ל־MAID, ולי ניסתה להבין את הנימוקים. תוחלת חייה של האישה הייתה חמש או שש שנים נוספות. אך אם הייתה האישה צעירה מעט יותר, והמספר היה קרוב יותר לשמונה שנים – האם אז היה איש הצוות הרפואי מאשר אותה? "הם לא היו בטוחים, וזו בדיוק הנקודה שלי", הסבירה לי. "אין כאן שום סטנדרט, זה תלוי בך". האם "חיים שהושלמו" או "עייפות מן החיים" הם עילה מספקת ל־MAID?
לי תומכת בסיוע רפואי בהמתה במקרים המתאימים. מה שמטריד אותה הוא התנערותה של הממשלה הפדרלית מאחריותה לקביעת עקרונות, להצבת אמות מידה, לאכיפת גבולות.
הביקורים ששינו את ההחלטה
בשנת 2014, כאשר הסוגיה הובאה בפני בית המשפט העליון של קנדה, הזהיר בעדותו אטיין מונטרו, פרופסור למשפט אזרחי ובאותה עת נשיא המכון האירופי לביואתיקה, כי לאחר שהמתת חסד תותר בחוק, לא יהיה אפשר לשלוט בביצוע המעשי שלה. מונטרו נשכר בידי היועץ המשפטי של ממשלת קנדה כדי לדון בניסיונה של בלגיה בתחום הזה. הוא הראה כיצד מה שהחל בקריטריונים "מחמירים ביותר", התפתח בהתמדה, דרך פרשנויות רופפות ואכיפה רפה, עד שכלל רבים מאותם מטופלים שבעבר החוק התחייב להגן עליהם. כשהאוטונומיה של המטופל עליונה על הכול, טען מונטרו, ההרחבה בלתי נמנעת: "במוקדם או במאוחר, משאלתו החוזרת ונשנית של מטופל תגבר". השופטים הקנדים לא התרשמו בסופו של דבר; השיטה הבלגית "המתירנית", טענו, היא "תוצר של תרבות רפואית־משפטית שונה מאוד", שאינה מלמדת על האופן שבו הדברים יתנהלו בקנדה. במובן מסוים הם צדקו: לבלגיה נדרשו יותר מעשרים שנה כדי להגיע לשיעור מוות־בסיוע של שלושה אחוזים; לקנדה נדרשו חמש בלבד.
במבט לאחור נראה שהרחבתה של MAID הייתה בלתי נמנעת; ג'סטין טרודו, אז ראש ממשלת קנדה, ביטא זאת בעצמו כבר ב־2016, כשכינה את חוק ה־MAID שזה עתה עבר "צעד ראשון גדול", במסגרת "התפתחות" שתימשך. חמש שנים לאחר מכן חוקקה הממשלה שיטת זכאות חדשה במסגרת שני מסלולים, הרפתה את מנגנוני ההגנה הקיימים, והרחיבה את MAID לפלח רחב יותר של קנדים.
מסלול 1 כלל את אלה שהשתייכו להקשר הסופני המקורי; הללו לא נדרשו עוד להמתין עשרה ימים, והיה אפשר להמיתם ביום האישור. מסלול 2, לעומת זאת, התיר לבצע המתה־בסיוע גם למבוגרים שמותם אינו צפוי בקרוב – אנשים הסובלים מכאב כרוני, למשל, או מהפרעות נוירולוגיות מסוימות. אף שהחיסכון הכלכלי מעולם לא הוזכר כנימוק מפורש, אגף התקציב של הפרלמנט צפה חיסכון שנתי של כ־150 מיליון דולר בעלויות הבריאות, בעקבות הרחבת מדיניות ה־MAID.
במסגרת מסלול 2, תהליך ההערכה נדרש להימשך 90 יום לפחות, ועל המעריכים הוטל לוודא שהמבקשים נתנו "צ'אנס רציני" ל"אמצעים סבירים וזמינים" להקלת סבלם. אנשי הצוות נדרשו להשתכנע שסבלו של המטופל מתמשך ובלתי נסבל, ושהוא נובע ממצב רפואי פיזי ולא, נניח, ממחלת נפש או מקשיים כלכליים.
מסלול 2 הביא עימו רשת של סבכים מוסריים ודרישות קליניות. גורם חדש ומרכזי היה עצם הצורך להבין מדוע האדם שלפנינו, שאינו חולה סופני, מבקש למות. אנשי הצוות נדרשו להתיר את הסבך שבין החוויה הגופנית של מחלה כרונית ומוגבלות, ובין אי־השוויון המבני והמאבקים הנפשיים שנלווים לה. במערכת שבה הנגישות לתמיכה חברתית ולשירותים רפואיים משתנה כל־כך, לא היה זה אתגר של מה בכך. רבים מאנשי הצוות הרפואי בחרו בסופו של דבר שלא להרחיב את עיסוקם למטופלי מסלול 2.
אין נתונים ברורים על מספר אנשי הצוות המוכנים לקחת על עצמם מקרים המשתייכים למסלול 2. המידע העדכני ביותר מלמד שב־2023, מתוך 2,200 מבַצעי MAID בסך הכול, 89 בלבד היו אחראים לכ־30 אחוזים מכלל האספקות במסלול 2. ג'ונתן רגלר, רופא מהאי ונקובר, נמנה עם הקבוצה הקטנה הזאת. הוא מודה בקשיים שבהערכת מטופלי מסלול 2, ואף ב"אי הנוחות" הבסיסית שבסיום חייו של אדם שאיננו גוסס כלל. "יש מקרים שבהם אתה באמת שואל את עצמך 'למה? למה עכשיו? מדוע צבר הבעיות הזה גורם לך מצוקה כזו, בשעה שאדם אחר לא היה נקלע למצוקה בעקבותיהם'?"
ובכל זאת, רגלר חש מחויב לחרוג מעבר לאי־הנוחות האישית שלו. "ברגע שאתה מקבל שלאנשים צריכה להיות אוטונומיה, ברגע שאתה מסכים שהחיים אינם קדושים ואינם דבר שרק אלוהים יכול ליטול – אם אתה בעבודה הזאת, כמה מאיתנו חייבים לצעוד קדימה ולומר 'אנחנו נעשה את זה'".
אנשי צוות אחרים חשו אחרת. רופא שביקש להישאר בעילום שם משום שלא הורשה בידי בית החולים שלו לדבר בפומבי, נזכר בהערכה שביצע למטופל בשנות השלושים לחייו, שסבל מפגיעה עצבית. הכאב העז מנע ממנו לצאת לרחוב; אפילו מגע של משב־רוח ייסר אותו. המטופל "ראה כל סוג של מומחה", העיד הרופא, והתנסה גם בשורה של טיפולים לא קונבנציונליים. מצבו היה חמור וחשוך־מרפא, ולא נראה שאפשר להקל על סבלו. "הוא עמד בבירור בקריטריונים, ועם זאת חשתי בחילה. המטופל היה צעיר, עם מצב שאיננו סופני ושבדרך כלל ניתן לטיפול. אך הרגשתי שזה לא המקום שלי לסרב".
אבל אותו רופא לא היה מוכן לבצע את ההליך בעצמו. הוא אמר למשרד ה־MAID במחוז שלו: "תראו, המטופל עומד בקריטריונים, אבל אני פשוט לא יכול לעשות את זה". איש צוות רפואי אחר נכנס בנעליו.
בשנת 2023 היה מסלול 2 אחראי ל־622 מקרי מוות־בסיוע בקנדה. קצת יותר מ־4 אחוזים ממקרי המוות בקנדה, לעומת 3.5 אחוזים ב־2022. יש הטוענים שרופאי המשפחה הם המתאימים ביותר לנווט בין הסבכים של מקרי מסלול 2, בזכות היכרותם עם המטופל – עם מצבו המשפחתי, עם ההיסטוריה הרפואית שלו, עם נסיבות חייו. זו הגישה במדינות אחרות, בהן בלגיה והולנד. ואולם בקנדה מושם הדגש על מרכזי התיאום של MAID שהוקמו במחוזות, ושהחיוג אליהם חינמי. התוצאה היא שלמעריכי MAID אין קשר קודם עם המטופלים שהם בודקים.
אם כן, כיצד מנווטים בפרוזדורי הסבל הנסתרים של אדם זר? קלוד ריבאר סיפר לי על מטופל שהתקשר לבטל את המתת החסד שנקבעה לו. בעקבות תאונת אופנוע, האיש לא היה מסוגל ללכת; בהמשך התעוור, התגורר במוסד טיפולי ורק לעיתים רחוקות באו לבקרו. הוא היה נחוש בפנייתו ל־MAID, אך כאשר נודע לבני משפחתו שהוא הגיש בקשה ושהיא אושרה, הם החלו לבקר אותו שוב. "זה שינה הכול", אמר ריבאר. "אותו אדם החליט 'לא, עדיין יש לי הנאה בחיים כי הילדים באים; וגם אם אני לא יכול לראות אותם, אני יכול לגעת בהם ולדבר איתם. אז אני משנה את דעתי'". שאלתי את ריבאר אם התפנית הזו עוררה בו מחשבה שנייה על האישור שניתן לאיש. בכלל לא, אמר. "לא הייתה לי שום שליטה על מה שהמשפחה שלו עומדת לעשות".
נטל על המערכת
חלק מההתנגדות ל־MAID בקנדה נובעת מסיבות דתיות. הכנסייה הקתולית מגנה את המתת החסד, אם כי השפעתה של הכנסייה בקנדה, כמו במקומות אחרים במערב, צנחה דרמטית במהלך השנים. ואולם מלכתחילה היו גם חששות אחרים, ובראשם החשש שמוות־בסיוע שהותר במקורו בעבור סוג אחד של מטופלים, ייעשה חוקי גם לרבים אחרים. ארגוני זכויות הזהירו שקנדים בעלי מוגבלויות גופניות ושכליות יהיו בסיכון מיוחד.
בעיני מבקרים אלה, הדרישה להצגת מוות "צפוי באופן סביר" הייתה נחמה בודדת במערכה חוקתית אבודה. ביטולה של ההגנה הזאת עם יצירת מסלול 2, חיזק את תחושתם שכעת אזרחיה המודרים ביותר של קנדה ייאלצו, בכפייה עדינה, למות בטרם עת. "אנחנו יודעים שבמקומות מסוימים בארצנו קל יותר לקבל גישה ל־MAID מאשר להשיג כיסא גלגלים", הודתה ב־2020 קרלה קוולטרו, השרה להכלת אנשים עם מוגבלות. ואולם גורמים רשמיים בקנדה שבו והדגישו כי קושי חברתי־כלכלי אינו עילה חוקית ל־MAID. ג'סטין טרודו טרח להבטיח לציבור שמטופלים אינם נדחקים אל המוות משום שידם אינה משגת דיור הולם, נניח, או משום שאין להם גישה לטיפול רפואי.
סאתיה דהארה קובאץ' ידעה שזה לא כך. לפני שמתה ב־MAID ב־2022, בגיל 44, כתבה קובאץ' את ההספד של עצמה. היא הסבירה שהחיים עם ניוון שרירים "לא היו קלים", אבל המחלה ה"מחורבנת" עצמה, כלשונה, לא הייתה הסיבה לרצונה למות. סיפרה קובאץ' לעיתונות שנאבקה ללא הצלחה לקבל שירותי טיפול־בית נאותים; היא נזקקה ליותר מ־55 השעות בשבוע שמימן המחוז, לא יכלה לעמוד בעלותה של מטפלת פרטית, ולא רצתה להישלח למוסד טיפולי. "בסופו של דבר זו לא הייתה מחלה גנטית שחיסלה אותי, זו הייתה מערכת", כתבה קובאץ'. "ייתכן שהייתי מרוויחה שנים נוספות אילו הייתה לי יותר עזרה".
באביב האחרון פגשתי בוונקובר את מרסיה דוהרטי; היא קיבלה אישור ל־MAID במסלול 2 זמן קצר לאחר שהוא הוגדר בחוק. דוהרטי, בת 57, סובלת רוב חייה ממחלות כרוניות מורכבות, ובהן דלקת מוח ושדרה מיאלגית, פיברומיאלגיה ונגיף אפשטיין־בר. אך בליבת סבלה נמצא לא רק הכאב עצמו, סיפרה לי דוהרטי, אלא קוצר ידה לממן את הטיפול בו ככל שהשנים חולפות. רק חלק קטן מן הטיפולים הדרושים לה מכוסה בתוכנית הבריאות המחוזית. קצבת הנכות החודשית היא הכנסתה הקבועה היחידה, והיא שקועה בחובות רפואיים. דוהרטי מבינה שיום אחד הלחץ עלול להיעשות כבד מדי. "לא הגשתי בקשה ל־MAID כי אני רוצה למות, הגשתי אותה מתוך מעשיות אכזרית", היא אומרת.
בנסיבות כאלה קשה לדבר על מעשה מנצח של אוטונומיה. כאילו המדינה, כאשר היא מקילה על המוות במקום שבו נכשלה בהספקת המשאבים לחיות, העניקה איכשהו לאזרחיה הפגיעים ביותר את כבוד הבחירה.
בינואר 2024 נכנס נורמן מנייה, גבר משותק בארבע גפיו, לבית חולים בקוויבק כשהוא סובל מדלקת בדרכי הנשימה; לאחר ארבעה ימים שבהם היה מרותק לאלונקה בחדר המיון, מבלי שהצליח להשיג מזרן מתאים חרף תחינותיה של בת זוגו, נוצר אצלו פצע לחץ כואב שהוביל אותו להגיש בקשה ל־MAID. "אני לא רוצה להיות נטל", אמר לתחנת "רדיו קנדה" יום לפני שהומת.
קרוב למחצית מהקנדים שמתו ב־MAID ראו עצמם כנטל על משפחתם ועל חבריהם. אצל בעלי מוגבלות אחדים, זמינותו של המוות־בסיוע זרעה ספק בשאלה כיצד רואה אותם הממסד הרפואי עצמו, והאם חייהם אכן נחשבים ראויים להצלה.
בסתיו 2022, אישה בת 49 מנובה־סקוטיה, בעלת מוגבלות גופנית שאובחנה זה עתה כחולת סרטן השד, הייתה נכונה לעבור כריתת שד מצילת חיים. איש הצוות הרפואי החל לעבור על רשימת שאלות טרום־ניתוחיות בדבר התרופות שהיא נוטלת, השעה שבה אכלה לאחרונה – והאם היא מכירה את אופציית הסיוע הרפואי בהמתה. האישה סיפרה לי שלפתע חשה מודעות חדה לגופה, לחלוק הרפואי הדק שלא נסגר. "נותרתי בהרגשה שאולי כדאי להטיל ספק ברצון שלי לחיות", נזכרה. "זה מה שחשבתי עליו כשהרדימו אותי וכשהתעוררתי". כעבור 15 חודשים, כשהאישה חזרה לכריתת שד שנייה, שוב נשאלה אם היא מודעת ל־MAID. עד היום היא תוהה אם השאלה הייתה נשאלת אילולא הייתה בעלת מוגבלות. גאס גרנט, מנהל אגודת הרופאים והמנתחים של נובה־סקוטיה, אמר שתזמון השאלות שהופנו לאותה אישה היה "בבירור בלתי הולם וחסר רגישות", אך הדגיש גם כי "יש הבדל בין העלאת נושא המודעות ל־MAID והזכאות האפשרית לו, ובין הצעה".
בין "הצעה" למסירת מידע
יש סיבה לכך שבמדינות מסוימות אנשי הצוות הרפואי מנועים במפורש, או לכל הפחות אינם מתומרצים, לפתוח בשיחות על מוות־בסיוע. לא משנה בכמה רגישות עולה הנושא, המוות לעולם אינו ניטרלי, ואי אפשר להתעלם מפערי הכוחות או למתוח קו מובן מאליו בין "הצעה" ובין מסירת מידע פשוטה. אותה עובדת סוציאלית מהמשרד הקנדי לענייני וטרנים, שהמשרד מצא ב־2022 כי "העלתה באופן בלתי הולם" את נושא ה־MAID בפני כמה ותיקי מלחמה, לא התכוונה אולי לעשות שום דבר רע. אך על פי עדויות, אחד האנשים היה מזועזע כל־כך מן השיחה עד שעזב את המדינה. האיש התקשר לבקש עזרה במחלותיו ולא היה אובדני, ונאמר לו ש־MAID עדיפה על "לתקוע לעצמך כדור בראש".
בשנת 2023 הגיעה קתרין מנטלר, המתמודדת עם מוגבלויות נפשיות וגופניות ובהן דלקת מפרקים שגרונית וכאב כרוני, לבית החולים הכללי של ונקובר וביקשה עזרה בעיצומו של משבר אובדני. כפי שהצהירה לאחר מכן, איש הצוות הרפואי שקיבל אותה אמר לה כי אף שאפשר ליצור קשר עם הפסיכיאטר התורן, אין במחלקה מיטות פנויות. אחר כך שאל אותה אם שקלה אי־פעם MAID, ותיאר אותה כתהליך "שלֵו" בהשוואה לניסיון ההתאבדות שבעקבותיו אושפזה זמן קצר קודם לכן. מנטלר סיפרה שעזבה את בית החולים ב"בהלה", ושהמפגש אישר רבים מחששותיה הגרועים ביותר: שהיא "נטל" על מערכת עמוסה מדי, ושיהיה זה "סביר" מצידה לרצות למות (רשות הבריאות האזורית מסרה שהשיחה הייתה חלק מ"הערכה קלינית" שנועדה לאמוד סיכון אובדני, ושהצוות מחויב "לבחון עם המטופלים את כל אפשרויות הטיפול הזמינות").
תומכי MAID דוחים את הטענה שקנדים בעלי מוגבלות נתונים ללחץ, גלוי או סמוי, לשקול מוות בסיוע, ומכנים אותה מיתוס שנוצר בעקבות תיאורים מסולפים בעיתונות. בשימועים בפרלמנט הדגישו מחוקקים כי "רק מספר קטן" ממקבלי MAID אינם מצליחים לקבל את השירותים הרפואיים ואת התמיכות החברתיות שהם זקוקים להם. אף על פי כן, במרץ האחרון קראה ועדת האו"ם לזכויות אנשים עם מוגבלות לבטל את מסלול 2 של MAID בקנדה, בטענה שהממשלה הפדרלית "שינתה מן היסוד" את הנחת המוצא של המוות בסיוע, על בסיס "תפיסות שליליות של איכות חייהם וערכם" של אנשים עם מוגבלות, בלי לטפל באי־השוויון המערכתי שמעצים את קשייהם.
מרסיה דוהרטי מסכימה שלא היה צריך להגיע למצב שבו ארצה תסייע לה ולבעלי מוגבלות אחרים למות יותר מכפי שהיא מסייעת להם לחיות. היא זועמת על שהניחו לה "להידרדר", ובכל זאת מתנגדת בכל תוקף לביטולו של מסלול 2. היא הביעה תחושה ששמעתי גם מאחרים. לדבריה, "ההקלה" שבידיעה שהמוות־בסיוע זמין לה אם הייאוש ייעשה בלתי נסבל, העצימה אותה במאבק לחיות. ייתכן שיום אחד תחליט דוהרטי לפנות ל־MAID, אבל היא איננה רוצה שמישהו יאמר אי־פעם שהיא "בחרה" בו.
הסכמה בהנהון ראש
אלן ויב, רופאת משפחה מוונקובר, מעולם לא היססה לקחת על עצמה מקרים במסלול 2. למען האמת, בשונה מרוב אנשי הצוות הרפואי, היא מעולם לא היססה לספק MAID בכלל. ויב רגילה למחלוקות, לאחר שבילתה עשרות שנים בתחום ההפלות. בעיניה, MAID התיישבה היטב עם קריירה "ממוקדת זכויות אדם". בתשע השנים האחרונות היא המיתה יותר מ־430 מטופלים ונעשתה לאחת התומכות הקולניות בעולם ב־MAID. כיום, בשעה שרוב עמיתיה נסמכים על הפניות ממרכזי התיאום של MAID, ויב מקבלת בקשות ישירות ממטופלים. גם המתאמים מתקשרים אליה כשיש להם מטופל שבקשות MAID קודמות שלו נדחו. "מכיוון שאני מי שאני, את יודעת, הם שולחים את כל אלה אל אלן ויב", אמרה לי.
בקיץ 2024 פנתה אל ויב אישה בת 53 מאלברטה שחוותה מצוקה פסיכיאטרית חריפה. מצוקתה הוחמרה בעקבות תגובתה לתרופה אנטי־פסיכוטית שנרשמה לה, ואז בשל הגמילה ממנה. איש מרופאיה לא היה מוכן לסייע לרצונה למות. ואז, לפי הגרסה שהגיש בעלה לבית המשפט העליון של קולומביה הבריטית, היא חיפשה חלופות ברשת ונתקלה בוויב. בתום פגישתן הראשונה, שהתקיימה בזום, אמרה ויב שתאשר את האישה להליך. בטופס הבקשה הרשמי ציינה האישה "אקתיזיה" – הפרעת תנועה המתאפיינת בתחושות עזות של אי־שקט פנימי, וקשורה לרוב לגמילה מתרופות אנטי־פסיכוטיות – כסיבה לבקשתה למוות־בסיוע. איש ממכריה לא הסכים לשמש עֵד לחתימתה על טופס הבקשה, כנדרש בחוק, ולכן דאגה ויב שמתנדבת במרפאתה תעשה זאת בזום. ומכיוון שהאישה עדיין נזקקה לרופא או לאחות מוסמכת נוספים שיכריזו עליה זכאית, הסדירה ויב שרופאת־משפחה עמיתה מוונקובר תספק את ההערכה השנייה. המטופלת אושרה ל־MAID לאחר שיחת וידאו, וההליך נקבע ל־27 באוקטובר 2024, במרפאתה של ויב.
בעקבות האישור קיימה האישה שיחת זום נוספת עם ויב; הפעם הצטרף בעלה לשיחה. היו לו הסתייגויות, בייחוד בנוגע לשאלה כיצד אקתיזיה נחשבת "בלתי הפיכה". מומחים הבטיחו לאישה שאם תתמיד בפרוטוקול ההפחתה ההדרגתי שרשמו לה, סביר מאוד שתחוש הקלה בתוך חודשים. הבעל חשש גם שוויב לא שקלה די הצורך את מצבה הנפשי הסבוך של אשתו, ואת השאלה אם היא מסוגלת לתת הסכמה־מדעת אמיתית. יום לפני המועד שנקבע למותה של אשתו עתר הבעל לבית המשפט כדי לעצור את ההליך, בטענה שוויב אישרה את האישה ברשלנות על בסיס מצב שאינו מזכה ב־MAID. בהחלטה שזכתה לפרסום רב הוציא השופט צו מניעה של הרגע האחרון, האוסר על ויב או על כל איש צוות רפואי אחר לבצע את מותה של האישה במועד שנקבע. "אני יכול רק לדמיין את הכאב שהיא חווה, ומכיר בכך שצו המניעה הזה כנראה יחמיר אותו", כתב השופט, אך תהה אם הקריטריונים ל־MAID "יושמו כראוי בנסיבות העניין". ויב סירבה להתייחס למקרה, ואמרה רק שמעולם לא הפרה את חוקי MAID. לאחר שתוקפו של הצו הזמני פג, הבעל לא ביקש צו מניעה חדש. עורכת הדין שייצגה את הבעל אמרה שאין ביכולתה למסור אם האישה עודנה בחיים.
מפגינים בצרפת נגד הצעת חוק שמרחיבה את הקריטריון להמתות | צילום: איי.אף.פי
תביעות דומות אחדות הוגשו בשנים האחרונות, ככל שקנדים מפנימים את דלות הפיקוח על MAID. מכיוון שלא קיים שום הליך רשמי לערעור על אישור בטרם מימושו, בני משפחה מודאגים רבים מוצאים עצמם נאלצים לגרור את יקירם לבית המשפט בניסיון לעצור מוות שנקבע. הפיקוח שכן מתקיים מתבצע ברמת המחוז או הטריטוריה, ורק בדיעבד. הנהלים משתנים במידה ניכרת בין אזורים במדינה. באונטריו, כל מקרי מסלול 2 מופנים אוטומטית לוועדה רב־תחומית לבדיקה שלאחר המוות. מאז 2018 אותרו יותר מ־480 בעיות ציות למדיניות MAID הפדרלית והמחוזית, ובהן אנשי צוות שלא התייעצו עם מומחה למצבו של המטופל לפני האישור, ושימוש בתרופות לא נכונות.
מר ק', גבר בשנות השבעים לחייו, ביקש ב־2024 מוות־בסיוע בעודו מאושפז לטיפול פליאטיבי בשל סרטן גרורתי. זה היה אמור להיות מקרה פשוט של מסלול 1. אלא שיומיים לאחר בקשתו, על פי דו"ח הוועדה, חלה אצל האיש הידרדרות קוגניטיבית חדה והוא איבד את יכולת התקשורת; עיניו נפקחו רק בתגובה לגירויים מכאיבים. הצוות הפליאטיבי שלו קבע שאיננו כשיר להחלטות בנוגע לטיפול הרפואי בו, ובכלל זה מתן רשות סופית ל־MAID. חרף זאת המשיך איש צוות רפואי של MAID בהערכה, העיר את האיש "במרץ" כדי לשאול אם הוא עדיין רוצה בהמתת חסד (האיש ענה בתנועת שפתיים "כן"), ואחר כך מנע מן האיש את משככי הכאבים עד שהוא נראה "ערני יותר". לאחר שאישר את רצונו של האיש באמצעות "אמירות מילוליות קצרות" ו"הנהוני ראש ומצמוצים", אישר המעריך את המתתו.
האם אכן הסכים המטופל למותו? הוועדה הביעה "חששות" בנוגע לתהליך. ואף על פי כן, מותו של מר ק' צומצם לבירור אקדמי ול"הפקת לקחים". מבין מאות אי־הסדרים שסומנו באונטריו לאורך השנים, כמעט כולם טופלו באמצעות "שיחה בלתי פורמלית", "דוא"ל חינוכי" או "דוא"ל התראה". שום מקרה לא הועבר לרשויות החוק.
ויב הודתה שבמהלך השנים הוגשו נגדה כמה תלונות, אך ציינה שמעולם לא נמצאה אשמה. החוק היה ברור, אמרה ויב: "אם המעריך", כלומר היא עצמה, "מאמין שהם עומדים בתנאים – אני לא אשמה בפשע".
בקשה מראש
חרף כל השאלות סביב מסלול 2, קנדה ממשיכה בהרחבת MAID לקטגוריות נוספות של מטופלים, ובוחנת את העניין הציבורי בהרחבות נוספות. כבר ב־2016 הסכימה הממשלה הפדרלית לפתוח בבדיקות מקדימות בנוגע לאפשרות שבעתיד יסופק סיוע במוות לאנשים שבעייתם הרפואית היחידה היא הפרעה נפשית, וכן ל"קטינים בשלים", אנשים מתחת לגיל 18 ש"נחשבים בעלי כושר קבלת ההחלטות הנדרש". הממשלה התחייבה גם לשקול "בקשות מראש", כלומר לאפשר לאנשים לקבוע כעת כי יומתו בנקודה מוגדרת בעתיד, כאשר מחלתם תשלול מהם את היכולת לקבל את ההחלטה. אגודת הרופאים של קוויבק הציעה להתיר המתת חסד לתינוקות שנולדו עם "מומים חמורים", פרקטיקה נדירה שחוקית כיום רק בהולנד – המדינה הראשונה שאימצה אותה מאז גרמניה הנאצית ב־1939.
במסגרת חקיקת מסלול 2 ב־2021 הרחיבו המחוקקים את הזכאות לקנדים הסובלים ממחלת נפש בלבד, והיא אמורה להיכנס לתוקף בעתיד. זאת חרף עמדותיהם של רבים מארגוני בריאות הנפש במדינה, שלפיהן אין שום אמת מידה מבוססת לקביעה אם מצב פסיכיאטרי הוא בלתי הפיך. מומחים אחדים הביעו גם חשש אם אפשר בכלל להבחין באופן אמין בין מחשבות אובדניות ובין רצון ב־MAID.
לאחר כמה דחיות, MAID למחלות נפש עתידה כעת להיכנס לתוקף ב־2027; בינתיים הוטל על הרשויות להבין כיצד יש ליישם זאת. הוויכוח הוליד אלפי עמודים של דו"חות ועדויות. בפועל, הפרעות נפשיות הן כבר עתה תופעה קבועה במדיניות ה־MAID הקנדית. באחד השימועים ציינה מונה גופטה, פסיכיאטרית ויו"ר ועדת מומחים שהופקדה על המלצות בעניין MAID פסיכיאטרית, כי "אנשים עם הפרעות נפשיות מבקשים MAID ומקבלים אותה כעת", בהם מטופלים שבקשותיהם "נובעות בעיקרן מן ההפרעה הנפשית שלהם, אך במקרה יש להם מצב מזכה נוסף", וכן כאלה עם "היסטוריה ארוכה של אובדנות".
בינתיים, הוועדה המיוחדת של הפרלמנט לסיוע רפואי בהמתה, המליצה להרחיב את הגישה ל־MAID ל"קטינים בשלים". בדו"ח מ־2023 הכירו המחוקקים בגורמים השונים העלולים להשפיע על יכולתם של צעירים להעריך את נסיבותיהם, ובכללם כישוריו החסרים של המוח המתבגר "להערכת סיכונים ולקבלת החלטות". ואולם הם ציינו שלפי כמה מן העדים שהופיעו בפניהם, ילדים עם מצבים רפואיים חמורים "נוטים להיות בעלי רמת בשלות בלתי רגילה". הוועדה המליצה להגביל "בשלב הזה" את MAID לקטינים שמותם הטבעי צפוי באופן סביר, ותמכה בדרישה ל"התייעצות עם ההורים", אך לא בהכרח להסכמתם.
האם קטינים בשלים אכן יתווספו לרשימת הזכאים? לא ברור. בינתיים תשומת ליבם של המחוקקים מרוכזת בקטגוריה אחרת של הרחבה. בשנה שעברה עשה מחוז קוויבק את הצעד הבא במה שיש הרואים בו "התפתחות טבעית": כיבוד בקשות מראש להמתת חסד. במסגרת החוק שהתקבל, מטופלים במחוז הסובלים ממצבים קוגניטיביים כמו אלצהיימר יכולים להגדיר סף שאינם מעוניינים לחצות. יש שיבקשו למות כשלא יזהו עוד את ילדיהם, למשל; אחרים עשויים לציין אי־שליטה בסוגרים. כאשר נדמה שהסף נחצה, אולי בעקבות התראה מ"צד שלישי מהימן", איש MAID יקבע אם המטופל אכן הגיע לתנאים שנקבעו. מאז 2016 הביקוש הציבורי להרחבה הזאת יציב, מתודלק בעדויותיהם של מי שראו את יקיריהם עוברים את מסלולה המלא של הדמנציה ואינם רוצים בגורל דומה.
עוד כתבות בנושא
בשימועים בפרלמנט דנו גורמים רשמיים בקוויבק בבעיה האפשרית של "דמנציה נעימה", והודו שאולי יהיה זה קשה להמית אדם שנראה "מאושר" ו"אינו זוכר" שהסכים למוות־בסיוע בשלב מוקדם יותר של מחלתו. הגורמים בקוויבק דנו גם בשאלה מה ייעשה אם אותו אדם יביע התנגדות להמתה כשהשעה תגיע, למרות בקשתו מראש. הולנד, המקום היחיד מלבד קוויבק שבו חוקי לסייע בהמתת אדם שאינו כשיר אך מצוי בהכרה, מכוח בקשה מראש, מציעה דוגמה ליישום של MAID בנסיבות כאלה.
בשנת 2016 המית רופא גריאטר בהולנד אישה קשישה עם אלצהיימר, שארבע שנים קודם לכן, זמן קצר לאחר שאובחנה, הודיעה שהיא רוצה למות כשלא תוכל עוד "לחיות בבית". בסופו של דבר התקבלה האישה לבית אבות, ובעלה ביקש כדין מהגריאטר של המוסד להתחיל בהליך. הגריאטר, יחד עם שני רופאים אחרים, הסכימו שהאישה "סובלת ללא תקווה ובאופן בלתי נסבל". ביום ההמתה החליט הגריאטר להוסיף בחשאי חומר הרגעה לקפה של האישה כדי "למנוע מאבק", כפי שהסביר אחר כך, וכדי למנוע מצב שבו האישה "תשאל שאלות" ו"תסרב ליטול את התרופה". אך כשהחלו הזריקות, האישה הגיבה וניסתה להתיישב. בני משפחתה סייעו להחזיק בה עד שההליך הסתיים. המקרה הביא לחקירה הפלילית הראשונה מכוח חוק המתת החסד ההולנדי. הרופא זוכה בבית המשפט.
בחבל קוויבק הוגשו עד כה יותר ממאה בקשות־מראש; לפי כמה מקורות, אחת לפחות כבר בוצעה. החוק הנוכחי קובע שכל סימן לסירוב "מוכרח לזכות לכבוד"; בה בעת, אם איש הצוות קובע שביטויי ההתנגדות הם "תסמינים התנהגותיים" של מחלת המטופל ולא התנגדות ממשית, אפשר להמשיך בהמתת החסד. האיגוד הקנדי של המעריכים המבצעים הצהיר כי "ייתכן שיש הצדקה להרגעה מוקדמת של האדם באמצעות תרופות כמו בנזודיאזפינים, כדי להימנע מהתנהגויות אפשריות שעלולות לנבוע מאי־הבנה".
לורן בוארבר, רופא חדר מיון במונטריאול שהמית כ־600 בני אדם מאז 2015, סיפר לי שסייע עד כה לשבעה מטופלים שאובחנו עם אלצהיימר, להגיש בקשות מראש. הבקשות כללו הוראות ברורות מה עליו לעשות במקרה של התנגדות.
מדרון צפוי
בשנים הראשונות של MAID ניסתה הממשלה הקנדית לחזות את היקף הביקוש למוות־בסיוע. התחזית הראשונה, ב־2018, הייתה ששיעור ה־MAID בקנדה יגיע לשני אחוזים מכלל מקרי המוות; אחר כך, ב־2022, העריכו גורמים פדרליים שהשיעור יתייצב על ארבעה אחוזים עד 2033. לאחר שקנדה חלפה על פני שני המספרים, הפסיקו הגורמים הרשמיים לפרסם תחזיות.
האם בעיני ממשלת קנדה קיים דבר כזה "יותר מדי MAID"? לא ברור. בשימועים בפרלמנט רמזו גורמים פדרליים ששיעור ארצי של שבעה אחוזים – השיעור שכבר הושג בקוויבק – עשוי להיות "מדאיג" וכי "יהיה זה נבון ומושכל לבחון אותו".
ההנחה המקורית הייתה שהמתת החסד בקנדה תצעד במסלול דומה לבלגיה ולהולנד. אך גם במדינות אלו, החוק דורש שהמטופלים ימצו את כל אפשרויות הטיפול הזמינות לפני שיבקשו המתת חסד. בקנדה, דרישה כזו נחשבה פגיעה גדולה מדי באוטונומיה של המטופל. אף שמסלול 2 דורש ליידע את המטופלים על אמצעים חלופיים להקלת סבלם, אין הוא דורש שהאפשרויות האלה אכן יעמדו לרשותם בפועל. בשנה שעברה הודיעה ממשלת קוויבק על תוכנית להקצות כמיליון דולר למחקר שיברר מדוע כה רבים במחוז בוחרים למות בסיוע. ההודעה באה זמן קצר לאחר שיו"ר ועדת הפיקוח על MAID בקוויבק, מישל בירו, הביע דאגה שהמוות־בסיוע אינו נתפס עוד כאפשרות של מוצא אחרון. האם אי־פעם הוא היה כזה?
לא נכון לומר שקנדה הידרדרה במדרון חלקלק, משום שנראה כי הימנעות מן המדרון מעולם לא הייתה בראש סדר העדיפויות. ואולם בנקודה אחת צדק אטיין מונטרו, לשעבר ראש המכון האירופי לביואתיקה: כשהאוטונומיה מעוגנת כעיקרון המנחה, החרגות ומנגנוני הגנה מתחילים בסופו של דבר להיראות שרירותיים ואף אכזריים. זהו המתח העומד ביסוד הוויכוח על המתות החסד, והסיבה לכך שלאחר שהפרקטיקה יצאה לדרך, היא קשה מאוד לריסון. כפי שניסח זאת פעם ראש הסיעה הליברלית לשעבר בסנאט הקנדי, ג'יימס קואן: "כיצד נוכל להסב את פנינו ולהתעלם מתחינותיהם של קנדים סובלים?"
בסופו של דבר, המעצורים המשמעותיים ביותר בפני MAID עשויים להתגלות בקרב מבַצעיה בפועל. MAID תיבלם בגבול מסוים רק כאשר אנשי הצוות הרפואי יחליטו מה הם יכולים לשאת מבחינה מוסרית, או לוגיסטית, במערכת שהיצע המבַצעים בה מצטמצם. "אתם לא יכולים לבקש מאיתנו לספק בקצב שאנחנו מספקים כרגע", אמר לי קלוד ריבאר, שהחליט שלא לקבל בקשות־מראש. "הגבול תמיד יהיה המעריכים והמבַצעים. הם יצטרכו לומר 'לא, זה לא מקובל'". בסופו של דבר, לא המחוקק, עורך הדין או הפרשן הם שנדרשים לתת זריקה ולעצור לב.
"אנחנו לא רובוטים"
בוקר אחד ביוני התלוויתי אל לורי וריג'ין, אחות מוסמכת המבצעת המתות־חסד בקולומביה הבריטית, בנסיעה אל ביצוע המתה בסיוע. לא באתי לחזות מן הצד, להיות זרה בחדר; רציתי להבין את הלפני והאחרי, את הממד הקליני והרגשי שבסיוע לאדם למות.
אחרי שמונה שנים פיתחה וריג'ין מערך הרגלים מוכר. היה לה בית מרקחת מועדף, סמוך לביתה. היא הגיעה עם פתיחת הדלתות בבוקר, המרשם בידה; הרוקחת בירכה אותה בשמה לפני שהניחה על הדלפק תיק בגודל בינוני הדומה לארגז ציוד לדיג. וריג'ין פתחה את המכסה וּוידאה שהכול במקומו: בקבוקוני המידזולם, הלידוקאין, הפרופופול והרוקורוניום.
וריג'ין הכירה זה זמן־מה את המטופל שאליו עמדה לנסוע, סיפרה לי. כשנה לפני כן שאל המטופל, שסבל מסרטן גרורתי, לראשונה על MAID. ולפני שבועיים הביט בה ואמר: "פשוט נמאס לי".
בדרך לביתו של המטופל עצרנו בבית החולים לאסוף את בת', אחות אונקולוגית שמסייעת לווריג'ין לעיתים קרובות. לבת' יש כישרון לחוש את האנרגיה בחדר, אמרה לי וריג'ין, לדעת מתי מישהו זקוק פתאום ליד אוחזת או לטישו, וכך לאפשר לווריג'ין להתרכז בזריקות. אמה של בת', רות', פתרה בעיה שווריג'ין התמודדה עימה בראשית עבודתה בתחום: הקושי להכניס מגש מקרקש של מזרקים אל האווירה השברירית ממילא שבבית המטופל. רות', התופרת שמיכות, עיצבה נרתיק רך עם תאים למזרקים שנגלל כמו מגבת. הבד היה צבוע בטאי־דאי, והצרור הרך נסגר ברצועת סקוטש.
חנינו מחוץ לביתו החד־קומתי של המטופל. בעשר בבוקר בדיוק צעדו שתי נשות הצוות אל הדלת. רגעים אחדים לאחר מכן קיבל את פניהן אחד מילדיו הבוגרים של המטופל. הדלת נקשה קלות מאחוריהן.
נשארתי במכונית, ובזמן שחלף צפיתי בשכנים מעבר לרחוב משוחחים במרפסת, או בכלב מתבטל מול מאוורר. ואז, ב־11:39, הגיעה הודעת טקסט מווריג'ין: "סיימנו".
נשות הצוות היו שקטות כשהחליקו אל תוך המכונית. "הדברים היו פחות צפויים היום", אמרה וריג'ין לבסוף. איתור הווריד היה קשה מן הרגיל, והן חששו לרגע שאולי לא יצליחו. "זה תמיד היה אתגר", הרגיע אותן המטופל, "אתן עדינות מאוד, זה לא כואב". המטופל נשאר רגוע. "אני בטוחה שהוא עשה את זה בשביל הילדים", אמרה בת', "ואולי גם בשבילי".
מרגע שצינור העירוי היה במקומו, האספקה התנהלה כמתוכנן: מידזולם, לידוקאין, פרופופול, רוקורוניום, מוות. בסיום ההליך, המשפחה הודתה לשתיים וחיבקה אותן. וריג'ין תיארה רשימת מטלות המשך, ובכללן ניירת שיש להגיש בתוך 72 שעות. אך בשארית היום, תפקידיה כאחות מוסמכת יקבלו קדימות. רק מאוחר יותר באותו לילה, אמרה, יהיה לה פנאי להרהר במה שהתרחש בבוקר. "אנחנו לא רובוטים, אנחנו בני אדם", אמרה וריג'ין, וסיפרה לי שלעולם אינה רוצה לחוש "בנוח" כאשר היא מספקת סיוע בהמתה. ביום שבו תחוש כך, אמרה, תדע שהגיע הזמן לפרוש.
בעיני וריג'ין, סיפוק MAID למטופלי מסלול 1 ואף לחלק ממטופלי מסלול 2 "הרגיש הגיוני". "כן, אני עשויה להיות עצבנית ועצובה ויהיו לי רגשות סביב זה, אבל אני מרגישה שזה הדבר הנכון", הוסיפה. אבל כשמדובר בקטינים, או במטופלים עם הפרעות נפשיות בלבד, או במטופלים המגישים בקשות מראש, "אני לא יודעת אם ארגיש כך".
לאחר שהורידה את בת' בבית החולים, נסעה וריג'ין אל בית המרקחת כדי להחזיר את הארגז. וריג'ין אמרה לרוקחת שתשוב ב־18 ביוני, מועד האספקה הבאה שלה. הרוקחת הודתה לה על ההודעה. היא תזמין את הפרופופול.
עוד כתבות בנושא
