בתו של ג', ידיד ותיק, מתמודדת עם בעיה רפואית ונזקקת מדי חודש לזריקה מיוחדת. עלות כל זריקה כזו היא כ־2,500 שקל, אבל היא מסובסדת על ידי הקופה, כך שהמחיר בפועל עומד על כ־450 שקל. אכן הנחה רצינית, אבל זו עדיין הוצאה לא קטנה של 5,400 שקל בשנה. ג' ובני משפחתו מבוטחים בביטוח בריאות באחת מחברות הביטוח. הוא פנה לחברה בבקשה לקבל החזר, אך נענה שהוא אינו זכאי.

לבקשתו עיינתי בפוליסה ומצאתי את הסעיף הרלוונטי. נאמר שם שבמקרה כמו זה של בתו, מגיע למבוטח החזר. בשיחה משותפת שעשינו עם נציג החברה הוא טען באופן אוטומטי שהיא אינה זכאית, אך כשעימתנו אותו עם הסעיף הספציפי הוא קצת התבלבל ואמר שהוא צריך לבדוק. לאחר זמן מה קיבל ג' תשובה חיובית, אבל גם אז לא הסתיים המסע למימוש הזכאות. ג' קיבל החזר, אבל חברת הביטוח ניכתה פעמיים דמי השתתפות עצמית, בטענה שבכל מרשם מופיעות שתי זריקות. אלא שעיון חוזר בפוליסה העלה כי קיים סעיף נוסף שמדבר בדיוק על מקרה כזה, ולפיו לא ניתן לגבות השתתפות עצמית יותר מפעם אחת, כל עוד מדובר במרשם אחד (גם אם יש בו כמה תרופות). שוב היה צורך לפנות לחברת הביטוח, ולאחר שבועיים ניאותה החברה לתקן את הסכום.

נזכרתי במקרה הזה, שאירע בחודש שעבר, בעקבות דו"ח תלונות הציבור שפרסמה השבוע רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. יותר מ־8,000 תלונות בתחום הביטוח ועוד כ־2,500 תלונות בתחום הגמל והפנסיה טופלו בשנת 2024, זאת נוסף על יותר מ־2,000 תלונות נגד סוכנים ויועצים. אגב, בתחום הגמל נמצא כי כמעט 70% מהתלונות היו מוצדקות, וניתן בגינן סעד לפונים.

לא בכל המקרים מדובר בדרישה כספית. רבות מהתלונות קשורות לשירות או לנושאים אחרים, אבל בכל הנוגע למישור הכספי, מתברר שבעקבות התלונות שהגיעו לפיקוח, הגופים הפיננסיים שילמו יותר מ־20 מיליון שקל. אבל עם כל הכבוד לפניות הציבור ברשות, סביר שרוב התלונות כלל לא מגיעות לידיעתם. מבוטחים וחוסכים רבים מתייאשים אחרי שקיבלו תשובה שלילית, ולעיתים אפילו עוד לפני כן. עוולות רבות נסגרות מול נציגי הביטוח, לרוב בוויתור של המבוטח על חלק מדרישותיו או על רובן. חלק מהתלונות מגיעות לבתי המשפט, או כפי שקורה ברבים מהמקרים – הלקוח פשוט מתייאש וממשיך הלאה.

דפוס חוזר

מפירוט התלונות בדו"ח עולה כי לרוב הן עוסקות בנושאים של שירות לקוי, עיכוב בטיפול בפנייה ועיכוב בתגמולי הביטוח, מידע ודיווח לקוי, ביטול פוליסה, דחיית תביעה ועוד. מתברר שהרבה מהתלונות מבוססות על תקלות רוחביות או על עוולות חוזרות ונשנות. לתועלת הקוראים נציג כאן כמה דוגמאות לפניות שהגיעו לרשות וטופלו על ידה.

באחד המקרים רכבו של המבוטח נתקע בחניון תת־קרקעי. החברה סירבה לגרור את הרכב מהחניון בטענה כי גרירה כזו אינה כלולה בפוליסה. בעקבות זאת הזמין המבוטח גרר פרטי ובהמשך פנה לחברת הביטוח בדרישה שתחזיר לו את ההוצאה. מבירור שערכה הרשות עלה כי אין שום סייג בפוליסה לגבי החרגת גרירה מחניון תת־קרקעי, והחברה חויבה לשלם לו את הסכום.

במקרה אחר, מבוטח בפוליסת ביטוח חיים רכש פוליסה חדשה בחברה אחרת, תוך כדי שליחת בקשת ביטול לחברה המקורית. אבל החברה המקורית לא ביטלה את הפוליסה והמשיכה לגבות פרמיות כרגיל. לאחר שנים, כשהפונה גילה את הגבייה הכפולה, הוא יצר קשר עם החברה המקורית, אך שם טענו: "לא קיבלנו ממך בקשה לביטול". הפונה הציג אסמכתאות לשליחת הבקשה לביטול מטעם החברה החדשה, אך החברה המקורית התעקשה שלא קיבלה. בעקבות התלונה החברה חויבה להחזיר פרמיות רטרואקטיבית בסכום של 2,600 שקל.

במקרה דומה שטופל, הפונָה מכרה את רכבה וביקשה לבטל את פוליסות ביטוח החובה והמקיף במועד המכירה. במשך חודשים הפוליסה לא בוטלה על ידי הסוכן, כך שאותה אישה המשיכה לשלם עבור הפוליסות מבלי שהיה לה צורך בהן לאורך תקופה. לאחר התערבות הרשות בוטלה הפוליסה רטרואקטיבית, והושבו לה דמי הביטוח ששולמו על ידה החל מיום הודעת הביטול הראשונה לסוכן.

מתברר שהנושא של אי־ביטולי פוליסות למרות דרישה מפורשת לעשות זאת, או צירוף לפוליסות ללא הסכמה, חוזר על עצמו לא מעט. כך למשל גם במקרה שבו הלין הפונה על שסוכנות ביטוח פנתה אליו בהצעה להחליף את ביטוחי הבריאות והחיים שברשותו בביטוחים חדשים, אך הוא סירב להצעה. שנה לאחר מכן הוא גילה כי הפוליסות הופקו למרות סירובו, וכי הוא חויב בדמי ביטוח כפולים במשך שנה. מבירור שערכה הרשות עם סוכן הביטוח הוא טען שבוצעו שיחות נוספות עם אותו פונה, שבהן ניתנה הסכמתו לצירוף. עם זאת, הסוכן לא הציג תיעוד של שיחות כאלה. בעקבות התערבות הרשות השיבה הסוכנות לפונה את מלוא דמי הביטוח ששולמו על ידו.

במקרה אחר, של נזק שנגרם לדירה בעקבות נזילה, המבוטח סיכם עם סוכן הביטוח שבעל המקצוע יגיע לביקור חוזר, כיוון שבפעם הראשונה הוא לא השלים את הבדיקה כנדרש. בעקבות הביקור החוזר חויב הלקוח בהשתתפות עצמית נוספת של מאות שקלים. אחרי הפנייה לפיקוח נאלץ הסוכן להשיב את התשלום.

לא הבאתי כאן את כל הדוגמאות הללו כדי להנעים את זמנכם בשעת סיפור. אלו מקרים אמיתיים, וכנראה גם די נפוצים. זו הזדמנות להזכיר כמה חשוב לבדוק ולוודא שההוראות שאנחנו נותנים לחברת הביטוח או לסוכן אכן מתבצעות, ושההבטחות שניתנו לנו או הזכויות שמגיעות לנו מתממשות במלואן.

בשנת 2024 שילמו אזרחי ישראל פרמיות בסך מצטבר של 18 מיליארד שקל בביטוחי בריאות, 2 מיליארד שקל תאונות אישיות, ועוד כ־14 מיליארד שקל בביטוח כללי (רכב, דירה וכו'). כולנו משלמים 34 מיליארד שקל בשנה, כדי שחברות הביטוח יעזרו לנו כשנזדקק. חשוב שנפעל לממש את זכותנו, את הפוליסה שאנחנו משלמים עליה במשך שנים.