11 מיליארד שקל אנחנו משלמים מדי שנה עבור ביטוחי בריאות, נוסף על מס הבריאות שגובה מאיתנו הביטוח הלאומי. לא לכולם יש יכולת כלכלית לשלם עשרות ומאות שקלים מדי חודש על ביטוח בריאות נוסף. רבים מתאמצים לשלם בכל זאת, מתוך אמונה ותקווה שאם תתרחש חלילה בעיה רפואית, לפחות יהיה כיסוי לטיפולים ולתרופות.
כתבות נוספות באתר מקור ראשון:
– דעה: הזקנים שבינינו: הקורונה העלתה את המודעות לאוכלוסייה המבוגרת
– משפחה אחת: קליפ חדש יאחד את העולם במאבק בקורונה
– צפו: החרדים ואנחנו – כמה זה עולה לנו?
דווקא בשל כך, יש לשאול אם הסכומים העצומים הללו שאנו משלמים אכן מוצדקים. האם אלה סכומים הגיוניים? האם גורם חיצוני כלשהו בחן אותם? ובכלל, האם המבוטחים מקבלים את התמורה שעבורה שילמו?
איך אפשר לדעת? ובכן, הַכירו את "מדד ההחזר" (בענף הביטוח הוא נקרא Loss Ratio, ובעברית "שיעור ההפסד") המקובל בארץ ובעולם לבחינת יעילות ביטוחים. המדד הזה מבטא את היחס שבין סך הוצאות חברת הביטוח על תביעות המבוטחים, ובין סך הפרמיות שמשלמים המבוטחים. במילים אחרות: מהו היחס בין הסכום שאנחנו שילמנו לביטוח (פרמיות), לסכום שחברת הביטוח שילמה לנו (תשלום תביעות).
ובכן, שיעור ההחזר הממוצע בענף ביטוחי הבריאות (ללא סיעוד) עומד על כ־53%. כלומר, על כל שקל שאנחנו משלמים לחברת הביטוח, סכום של 53 אגורות הולך לתביעות, ו־47 אגורות נשארות אצלה. זה בהחלט רווח מוגזם, אפילו מרגיז. אבל למעשה, זה ממש לא הכול. מסתבר שההחזר לתשלומי תביעות הרבה יותר נמוך, ומה שנשאר בכיסה של חברת הביטוח הרבה יותר גבוה. איך הגענו למסקנה הזו?
חלוקה מקובלת בתחום ביטוחי הבריאות, היא סיווג הביטוחים לשתי קבוצות עיקריות: ביטוחי פרט, וביטוחים קבוצתיים. בביטוחי פרט, המבוטח רוכש פוליסת ביטוח עבור עצמו או עבור בני משפחתו, לרוב באמצעות סוכן ביטוח. ביטוחים קבוצתיים נעשים עבור קבוצה של עשרות מבוטחים ויותר, בעלי מכנה משותף, כגון עובדים במקום עבודה אחד או חברים בארגון.
באופן מסורתי, פוליסות הפרט יקרות יותר. רוב הפרמיות שמשלמים המבוטחים בענפי הבריאות העיקריים, משולמות בפוליסות פרט; כשני שליש מסך התשלומים בשנת 2018 עבור ביטוחי בריאות היו בגין פוליסות פרט, ורק שליש בפוליסות קבוצתיות.
ואולם בכל הקשור לתשלום תביעות, המצב הפוך: דווקא אלו שמשלמים יותר מקבלים פחות, ואלו שמשלמים פחות מקבלים יותר. כך, בקרב הפוליסות הקבוצתיות שיעור ההחזר עומד על 87%. לעומת זאת, בקרב פוליסות הפרט שיעור ההחזר הוא 39% בלבד. כלומר, על כל שקל שמשלמים לביטוח אלו הרוכשים פוליסה פרטית במחיר גבוה, "מחזירה" להם חברת הביטוח 39 אגורות בתשלום תביעות, ומשאירה אצלה לא פחות מ־61 אגורות.
וזה עוד לא הכול. מסתבר שגם אותם 39% שחברת הביטוח מחזירה למבוטחים בתשלום תביעות, לא בדיוק הולכים לתשלום תביעות. שימו לב מה נכלל בסעיף שיעור ההחזר: מלבד תביעות ששולמו ישירות למבוטחים, נכללות בו גם "הפרשה לתביעות מתמשכות" ו"הוצאות ליישוב סכסוכים". כלומר, לא מדובר רק בכספים שחוזרים ישירות למבוטחים, אלא גם בהוצאות אחרות. כך למשל, כספים שחברות הביטוח משלמות לחוקרים פרטיים ולעורכי דין המייצגים אותן מול המבוטח, נכללים גם הם במדד ההחזר, כחלק מההחזר למבוטחים.
אחת מהשתיים: או שהמחיר שאנחנו משלמים עבור הביטוח גבוה מדי, או שחברות הביטוח אינן מכבדות תביעות שמוגשות להן. וייתכן גם שכל התשובות נכונות
הבנתם את האבסורד? חברת הביטוח שוכרת חוקרים פרטיים ועורכי דין כדי להתיש את המבוטח ולהפחית כמה שאפשר מסכום התביעה, וההוצאה הזו נכנסת לקטגוריה של "תשלום למבוטחים". מבדיקה שערך מבקר המדינה בנושא, עלה שההוצאה השנתית של חברות הביטוח בסעיף ההוצאות ליישוב סכסוכים ותביעות, הכולל כאמור את ההוצאות לחוקרים פרטיים ועורכי דין, עלתה באופן עקבי בשנים 2009־2018, ובשנת 2018 הגיעה לכ־165 מיליון שקל, כמעט 5% מסך תשלומי התביעות למבוטחים. בדו"ח שפרסם המבקר השבוע הוא אף קורא לרשות שוק ההון, המפקחת על חברות הביטוח, לפרסם מדד שישקף את התועלת הכלכלית האמיתית של המבוטחים ויתמקד רק בהחזר הישיר למבוטח, בלי לכלול הוצאות נלוות כדוגמת הוצאות ליישוב סכסוכים.
אם לסכם, הכנסות חברות הביטוח מתשלומי פרמיות הבריאות שלנו הן חסרות כל פרופורציה. זה אומר אחת מהשתיים: או שהמחיר שאנחנו משלמים עבור הביטוח הוא גבוה מדי בלי הצדקה, או שחברות הביטוח פשוט לא משלמות תביעות שמוגשות להן. וכמובן, ייתכן גם שכל התשובות נכונות.
