"בכל מערכות הגוף יש הבדלים בין גברים לנשים", מסביר פרופ' מרק גלזרמן, ראש תחום רפואה מודעת מין ומגדר באוניברסיטת תל־אביב ומנהל המרכז לחקר רפואה מודעת מין ומגדר בבלינסון. "ההבדלים קיימים בכל תחום, לפעמים הם קטנים ולפעמים הם גדולים יותר, אבל בכל מקרה הם חשובים לעניין הבריאות או החולי. קרדיולוגיה, מערכת העיכול, העור, העיניים, הריאות העצמות – בכל אחת מהמערכות האלו יש הבדלים תפקודיים בין גבר לאישה".
ואיך זה משפיע בפועל?
"יכולים להיווצר הבדלים בהשמנה, בשינה, בתגובה לטיפול תרופתי, בתופעות לוואי. העניין הוא שלמעשה, כ־75% מהמחקר מבוסס על ממצאים שהגיעו ממחקר על גברים וממה שאנחנו לומדים על גברים אנחנו מקישים על נשים".
לדברי גלזרמן, יש כמה סיבות היסטוריות למצב הנוכחי, "אך אפליה היא לא אחת מהן", הוא מדגיש, "כמו כל הסיפורים ברפואה, מדובר בנושא ותיק, אבל עד לפני כ־20 שנה עוד לא היו בשלים לקבל אותו. הוא התחיל לקבל תנופה בסביבות שנת 2005. במחצית השנייה של אותו עשור נוסדו בעולם התארגנויות של רפואת מין ומגדר".
למה המחקר התמקד בגברים?
"הסיפור התחיל באמצע המאה הקודמת. היו שני אסונות שפקדו את עולם הרפואה. האחד, נשים קיבלו בזמן היריון תרופה נגד דימום בשם DES, שהיא בעצם הורמון סינטטי. לא רק שהתרופה לא עזרה, אלא שהתגלה שחלק מהצאצאים של הנשים שנטלו את התרופה פיתחו מחלות ממאירות באיברי המין שלהם. והשני, בערך בסוף שנות ה־50 נשים בהריון קיבלו תרופה נגד בחילות בשם תלידומיד, שגרמה לחלק מהצאצאים שלהם להיוולד עם עיוותים שונים בגפיים. הסיפור הזה זעזע את העולם, ולכן הוציאו את הנשים מהמחקר הקליני. אחר כך היה קשה מאוד להחזיר אותן.
"הסיבה האחרת היא הרבה יותר פרוזאית. פשוט וזול יותר לעשות מחקר בגברים מאשר בנשים. לגברים יש מערכת הורמונלית די סטטית, ואילו אצל הנשים היא מחזורית ונתונה לשינויים. גם מבחינה טכנית קל יותר לחקור גברים כיוון שלנשים שמטופלות בילדים יש פחות פניות וזמינות להתמסר למחקר. הפערים קיימים אפילו בחיות מעבדה – עד היום במחקר משתמשים יותר בזכרים מאשר בנקבות".
גלזרמן (77), הוא רופא נשים במקצועו ומתגורר בתל־אביב. הוא ניהל בעבר את המחלקות הגניקולוגיות בבתי החולים וולפסון וסורוקה ובהמשך בבלינסון. זה 14 שנה הוא עוסק ברפואה מודעת מין ומגדר, ונחשב לאחד מחלוצי התחום בישראל ובעולם. הוא ייסד את החברה הישראלית לרפואה מודעת מין ומגדר, וכיהן גם במשך עשור כנשיא של החברה הבינלאומית לרפואה מודעת מין ומגדר.
"ייסדנו את החברה שלנו ב־2009, אבל כבר בשנות ה־90 המאוחרות בארה"ב הקימו ממסד לבריאות האישה, כאשר הכוונה הייתה לא במובן הגניקולוגי, אלא בריאות כוללנית של האישה, עם דגש על כך שישנם הבדלים בין גברים לנשים שהם מעבר לאברי הרבייה. בשנת 2001 הוציא המכון לרפואה בארה"ב ספר שכותרתו הייתה 'sex matters', ושוב, הכוונה לא הייתה למובן של יחסי המין, אלא במובן הביולוגי. ייתכן שזה היה אחד הטריגרים, ואנשי מקצוע התחילו לחשוב איפה קיימים עוד הבדלים בין גבר לאישה".
עד לפני כמאתיים שנה, מסביר גלזרמן, "הסתכלו גם על ילדים כמבוגרים קטנים ולא התייחסו אליהם באופן מיוחד. עד שהבינו שלא רק האיברים קטנים יותר אצלם, אלא גם התפקוד שלהם שונה, ואז נולדה רפואת הילדים".
חרב פיפיות
אז איפה למשל יורגשו ההבדלים? קחו לדוגמה נושא פופולרי כמו דיאטה. פעמים רבות ניתן לראות הבדלים בין גברים לנשים. גבר ואישה יכולים לעשות את אותה דיאטה, הגבר יוריד מהר במשקל, ואילו לאישה ייקח יותר זמן. "מערכות העיכול של גבר ואישה הן דומות, אבל לא זהות", מאשר גלזרמן, "לאורך כל תעלת העיכול יש שינויים בהרכב המיצים שקיים במערכת. כל מה שנכנס למערכת העיכול של האישה שוהה שם כמעט כפול זמן מאשר אצל גבר, וזה כשלעצמו כבר מסביר הרבה מאוד דברים כמו ספיגה שונה של תרופות, למשל. מעבר לכך, מדובר במערכת מתוחכמת מאוד. יש לה מערכת עִצְבּוּב משלה, והיא די אוטונומית, חוץ מתהליכי הבליעה וההתרוקנות, הנשלטים על ידי המוח. יש עוד הרבה פעולות מעבר שהמעיים מבצעים, והן נעשות קצת אחרת אצל גברים ונשים. מערכת החיידקים הגדולה המאכלסת את המעי היא קריטית לבריאותנו וכוללת 'חיידקים טובים ורעים', שיש להם התנהגות שונה לאורך המחזור של האישה. לכן זה בכלל לא מפתיע שאם אישה או גבר עושים דיאטה שמבוססת על עיקרון מסוים, היא תשפיע על כל אחד מהם באופן שונה".
אחרי חיסוני הקורונה היו נשים שדיווחו על שיבושים במחזור, גם זה קשור לעובדה שלא לקחו אותן בחשבון כשבחנו את תופעות הלוואי?
"יש דברים שנראים לעין, ויש דברים שלא נראים לעין. מה שנראה לעין הוא שהיו נשים שסיפרו שהחיסון קצת שיבש להן את המחזור. השיעור לתופעה זו הוא די נמוך וגם לא היו לו השלכות בריאותיות מיוחדות, גם לא על הפוריות. מתנגדי החיסונים השתמשו בנושא הזה כדי להראות את הסיכון של החיסונים, אבל זו שטות כמובן. המחזור הנשי יכול להשתבש מכל מיני סיבות, למשל כשהיא עומדת לפני בחינה או כשקיים איזשהו לחץ בעבודה.
"אבל אם כבר מדברים על המערכת החיסונית של אישה, היא חזקה יותר מהמערכת החיסונית של הגבר. את הסיבה לכך נהוג לייחס להתפתחות האבולוציונית – בעבר נשים היו אלה שגידלו את הילדים במערות והגברים יצאו לציד, הם היו רחוקים מהתינוקות בתקופות שחלו בכל מחלות הילדים ואילו הנשים שהו לידם, ולכן פיתחו מערכת חיסונית טובה יותר. את ההשלכות של זה רואים עד היום, והעמידות של גברים למחלות זיהומיות הרבה יותר חלשה מאשר של נשים. מצד שני, יש לזה גם מחירים, כיוון שהמערכת החיסונית אצל נשים חזקה יותר, הן גם נוטות יותר לפתח מחלות אוטואימוניות, כלומר מחלות שבהן הגוף תוקף את עצמו. אנחנו מכירים בערך 70–80 מחלות כאלה, וכ־90% מהן שכיחות יותר אצל נשים מאשר אצל גברים".
זה כמובן לא התחום היחיד. "בואי נדבר על ריאות למשל. ידעת שעל אותו מספר סיגריות שאישה תעשן וגבר יעשן, הסיכון של האישה לחלות בסרטן הריאות הוא פי שניים, וזה לא רק משום שהריאות קטנות יותר אצל נשים באופן ממוצע?"
גם בתחום הקרדיולוגיה, התקפי הלב הקלאסיים תוארו דווקא בגברים. כל מי שעומד בצד ורואה על ידו גבר מבוגר שפתאום תופס את החזה השמאלי ומתכווץ מרוב כאבים, או מדווח על כאבים שמקרינים לכתף ולזרוע יודע שזה התקף לב. הפציינט יודע שזה התקף לב, וכל מי שבסביבתו יודע לזהות שמדובר בהתקף לב. אבל אצל נשים, כ־15־20 אחוזים מהן ירגישו תסמינים שונים לגמרי. זה יכול להתפתח לאט־לאט ויכול להיות שהוא גם לא ילווה בכאב חד בחזה אלא דווקא במרום הבטן. יכול להיות שההתקף לא יקרין לזרוע אלא דווקא לסנטר או לעורף. אישה יכולה לחוות התקף לב ולא להיות מודעת לכך כלל. "דיברתי לפני כמה ימים עם אישה בריאה בדרך כלל שנמצאת בשנות ה־60 לחייה, שסיפרה לי שהיו לה שני התקפי לב שהתפתחו אחרי יומיים של כאבים בידיים ובאזור הסנטר. היא לא הייתה ערה לזה בכלל. קוראים לזה patient delay. הכוונה היא שהפציינטית מגיעה לחדר מיון והתסמינים שהיא מתארת לא יגרמו לחשוב באופן מיידי שיש לה התקף לב, שהרי לא כל אדם שבא עם כאבים בידיים ובמרום הבטן יעבור בירור כזה. יכולים לחשוב על קלקול קיבה ועל דברים אחרים שאין בהם את מרכיב הדחיפות, ואז מתרחש גם doctors delay.
"אנחנו יודעים שמה שקובע את גורלו של אדם שעבר התקף הוא משך הזמן בין האבחנה לטיפול. זה מסביר את העובדה שכיום מתים בעולם יותר נשים ממחלות כלי דם ולב מאשר מכל מחלות הסרטן ביחד, הן פשוט מאובחנות פחות. אנחנו גם מאוד מתוכנתים לחשוב על התקפי לב כמחלה של גברים, משום שעד גיל המעבר הנשים די מוגנות מהתקפים כאלה בגלל רמות האסטרוגן בגוף שלהן. אבל ברגע שאישה חוצה את גיל המעבר היא לצערנו מדביקה מאוד מהר את הפער. גברים גם נשלחים יותר לצנתור מאשר נשים, ולא בגלל אפליה".
אז בגלל מה?
"בגלל שלוקח זמן עד שהמידע מחלחל ונכנס לפרוטוקול הטיפולי. אגב, אני חייב לציין לטובה את מערכת הבריאות בארץ שהיא מאוד מודעת לפערים האלה, שבולטים הרבה יותר בארה"ב ובאירופה. אני יכול לומר לך שבבלינסון יש כבר כמה שנים מרפאה מגדרית לבריאות לב האישה".
ויש גם תחומים מפתיעים שבהם התגלו הבדלים. "אפילו לצבע השיער יש משמעות. התגלה למשל שהגן שאחראי על הצבע הג׳ינג׳י, יש לו גם השפעה על סף הכאב. כלומר נשים ג'ינג'יות שהולכות לרופא שיניים למשל ומקבלות זריקת הרדמה, צריכות יותר חומר כדי לא להרגיש את הכאב. מה זה אומר מבחינה פרקטית? שאלתי כמה רופאי שיניים אחרי שקראתי על זה. אותה בחורה יכולה להגיע, הרופא יזריק לה את הכמות הרגילה של חומרי הרדמה מקומית, היא תמשיך להתלונן על כאבים, והשאלה אם הוא יאמין לה. יכול להיות שהיא תבחר לסבול בשקט, אבל בפעם הבאה שהיא תצטרך טיפול שיניים, ייתכן שהיא תזניח ולא תבוא, כי זה היה כל כך נורא בפעם הקודמת".
יש הרבה פעולות מעבר במעיים שנעשות קצת אחרת אצל גברים ונשים. למערכת החיידקים במעיים יש התנהגות שונה לאורך המחזור של האישה. לכן לא מפתיע שדיאטה מסוימת תשפיע על גברים ונשים באופן שונה
גם בנושא העצמות התגלו הבדלים. "אישה שמגיעה לסביבות גיל 60, הרופא ישלח אותה גם לבדיקה של צפיפות עצם. למה הוא שולח? בגלל שצפיפות העצם יורדת בגילאים האלה ויש סיכוי יותר גדול לשבר בעצם הירך. נשים עוברות את זה אוטומטית, אבל את הגברים לא שולחים, למרות שזה בסל הבריאות. נכון שהבעיה הזו שכיחה פי שניים בנשים מאשר בגברים, אחת מתוך שלוש לעומת אחד מתוך שישה, אבל כאשר גבר שובר עצם ירך, הסיכון לתמותה הוא כמעט פי שניים מאשר אצל נשים. לכן אני אומר שרפואה מודעת מין ומגדר נועדה לטובת שני המינים, זו לא גניקולוגיה משודרגת".
גם בעולמות בריאות הנפש נמצאו הבדלים. "דיכאון היא מחלה נפוצה מאוד היום בעולם. דווקא עכשיו, אחרי הקורונה, אנחנו יודעים שכמעט אחד מתוך שלושה אנשים סובלים מחרדות, מדיכאון או משניהם. זו הולכת להיות המגפה הבאה, התוצאות של הפגיעות הנפשיות באוכלוסייה. כששואלים אדם מה זה 'דיכאוני', הוא יתאר מישהי שמרגישה עצובה, מופנמת, לא מאמינה בעצמה, סגורה בתוך הבית, לא מטפלת בעצמה. שימי לב שבתיאור של דיכאון הרוב בוחרים אוטומטית דמות של אישה ואלו באמת תסמינים נפוצים יותר אצל נשים. אצל גברים דיכאון יכול להתבטא בצורה לגמרי אחרת – באגרסיביות, בשימוש בסמים ואלכוהול, ברדיפה אחרי מין, בהתנהגות אנטי־סוציאלית או סתם מוחצנת, כלומר בהתפרצות מרוב שמחת חיים. על האישה מיד רואים שהיא בדיכאון, אבל הגבר שיושב בבוקר עם החבר'ה במשרד ומספר ניסים ונפלאות על ההצלחות שלו בספורט ועם נשים, אחרי הצהריים הוא יכול ללכת הביתה ולקפוץ מהגג. אף אחד לא ידע שהוא היה בדיכאון".
מה השינוי האקוטי ביותר שנדרש כרגע?
"לפני שפותרים בעיה, צריך לדעת שיש בעיה. צריך להציף את הנושא הזה, שכמה שיותר אנשים, ובייחוד נשים, ידעו על ההבדלים האלה. צריך ללמד את זה. אנחנו מלמדים את הנושא באוניברסיטת תל־אביב והוא הפך לקורס חובה. השנה יתחילו ללמוד אותו גם בירושלים, בצפת ובבר־אילן. השלב השני הוא לעשות הסברה מלמטה למעלה, כדי שפציינטיות שהולכות לרופא ידעו מה לשאול. ואם הוא מציע להן טיפול, שיבררו איתו אם הוא נותן להן את המינון המתאים לנשים ואם נעשה מחקר על נשים עם התרופה הזו. סביר להניח שרוב הרופאים לא תמיד ידעו לענות, אבל לפחות הם ילכו לחפש".
מה בעצם החזון הרפואי שלכם, לאיזה מצב אתם רוצים להגיע?
"הייתי רוצה להגיע למצב שלא צריך בכלל את החוג שלי. שלא צריך רפואה מודעת מין ומגדר. שהתפקיד שלי גם באוניברסיטה וגם בבית החולים יהיה מיותר כיוון שבכל תחום ברפואה ילמדו את ההיבט של מין ומגדר באותו מקצוע. אבל עד אז יש עוד הרבה עבודה".
