"הבורסה הפכה להיות חשובה יותר מהחולים": מאחורי הכותרות על חיסון לסרטן

בשבוע שעבר הודיעו חברות מודרנה ומרק על חיסון ניסיוני ומסקרן שמצמצם ב־49% את הסיכון לחזרת סרטן העור הקטלני ביותר, המלנומה. מדובר בתרופה שלא תהיה קיימת על שום מדף, אלא תיוצר במיוחד עבור הדי־אן־איי של הגידול הסרטני הספציפי של אותו חולה.

הדיווח הסעיר את הבורסות ואת עולם הרפואה כאחד. המשקיעים עטו על ההזדמנות, ושווי המניה של מודרנה קפץ ביותר מ־130%. אך בעוד התקשורת סיקרה את הפיתוח החדש בהרחבה, הרופאים במחלקות האונקולוגיות מצאו עצמם נבוכים. "מאז שיצא הפרסום על החיסון החדש של מודרנה כל החולים שואלים אותנו עליו, אבל עלינו זה מכביד, אפילו מעצבן. אנחנו לא יודעים עליו יותר מאשר כל המומחים בבורסה", אומר פרופ' עידו וולף, מנהל המערך האונקולוגי בבית החולים איכילוב ויו"ר המועצה הלאומית למניעה, אבחון וטיפול במחלות ממאירות. "אנחנו אלה שעומדים מול המטופלים, ואין לנו שום מושג.

"תחשבו על הלחץ של המטופלים", ממשיך פרופ' וולף. "הם חושבים שיש תרופה שתציל אותם, אבל לא יודעים עליה שום דבר ואי אפשר להשיג אותה. זה מצב מאוד לא נעים. הם באים אלינו, ואין לנו מה להגיד להם. אנחנו נאלצים להמתין עד אוקטובר, אז יתקיים כנס האונקולוגים השנתי במדריד, ובו החברה אמורה לפרט על החיסון החדש ועל הממצאים שעלו במסגרת הפיתוח. החיסון הזה צריך גם לעבור שלבים נוספים כמו אישור FDA (מִנהל המזון והתרופות האמריקני), ורק אז הוא יהיה זמין בכלל לרכישה. אנחנו אפילו לא יודעים מתי זה יאושר, אם בכלל, ולא יודעים אם הוא באמת יעיל. החברות אומנם הודיעו שהמחקר הצליח, אבל הנתונים המלאים עדיין לא פורסמו".

וולף מוחה על התופעה המתרחבת של דיווח על חידושים רפואיים בבורסה לפני שהם מוצגים לקהילה המדעית. "לצערנו זה קורה יותר ויותר בשנים האחרונות. הבורסה הפכה להיות חשובה יותר מהחולים, המשפחות והצוות הרפואי. הענין הזה לא ייחודי למודרנה", מבהיר וולף, "כל החברות עושות כך. עם כל הכבוד למניה בבורסה, בסוף גם אנחנו הרופאים רוצים לשמוע על התרופה, אבל אנחנו לא יודעים יותר מהברוקרים".

לפני שניכנס להסבר כיצד יפעל החיסון, נציין שהוא ייחודי בהיותו מיוצר באופן פרטני בהתבסס על הגנטיקה האישית של כל מטופל. בשונה מרוב התרופות הקיימות היום שמיוצרות וניתנות לקבוצת מטופלים שחולים במחלה מסוימת, כאן התרופה תתאים למטופל אחד בלבד ותיוצר במיוחד עבורו. אולם לצד הפריצה הרפואית האדירה שהחיסון הזה מבטא, קיימים חששות רבים באשר ליכולת לספק אותו למי שידו אינה משגת, בשל המחיר הגבוה של הייצור האישי.

החיסון החדש של מודרנה מבוסס על מולקולת RNA־שליח (mRNA) המתפקדת כקוד גנטי זמני, ומיועדת להורות לתאי הגוף לייצר חלבון־מטרה ספציפי לצורך הפעלת מערכת החיסון. ניתן לומר שהחיסון הוא מעין "שדרוג תוכנה ממוקד" למערכת החיסונית של הגוף. במקום להכניס אל הגוף את האויב שלו, הנגיף המוחלש, לשלוח את הגוף להילחם בו וכך לפתח את מערכות ההגנה, מודרנה מצאה דרך להעביר לתאים "מדריך הוראות" קצר וגאוני: לאחר לקיחת דגימה מהגידול הסרטני, מודרנה מייצרת עבור אותו חולה mRNA המקודד אליו. החיסון מוזרק לגוף ונכנס אליו בתוך בועית שומן זעירה, שתפקידה הוא לעזור להוראות לעבור את חומת התא בלי שהגוף ישמיד אותו בדרך.

כשההוראות הללו (ה־mRNA) בפנים, התאים קוראים אותן ומייצרים רק את החלק הקטן והבטוח מתוך הווירוס. כיוון שאין כאן וירוס אמיתי, הוא לא יכול לגרום למחלה. הגוף מזהה את החתימות הזרות של הווירוס הספציפי של אותו חולה, ומבין שנכנס אליו חומר זר שעליו להילחם בו. תאים בגוף מייצרים את החלבונים המתאימים, מציגים אותם למערכת החיסון וכך מלמדים את התאים הלבנים לזהות ולתקוף תאים הנושאים את אותן מוטציות. הגוף מתחיל לייצר נוגדנים, מאמן את ה"חיילים", ומכין תוכנית למקרה שהאויב האמיתי ינסה להיכנס. ההוראות הללו שבחיסון הן "חד פעמיות"; ברגע שתא קרא אותן, הן מתפרקות ונעלמות מהגוף. ולא נכנסות לדי־אן־איי ולא משאירות עקבות. התוצאה: הגוף קיבל הדמיה מלאה של הסכנה, למד איך לנצח אותה, ונשאר מחוסן – מבלי שפגש את הווירוס האמיתי ולו לרגע אחד.

"המאבק במלנומה הוא אחד מסיפורי ההצלחה הגדולים של האונקולוגיה המודרנית", מציין וולף. "הטיפולים האימונולוגיים (שיטת טיפול המפעילה את מערכת החיסון של הגוף כדי לזהות ולהילחם בתאים סרטניים) שינו את התחום, אבל גם כיום מלנומה בסיכון גבוה עלולה לחזור לאחר ניתוח, וגם למרות טיפול משלים. כאן שב רעיון שמלווה את חקר הסרטן כבר שנים: לחסן נגד הסרטן עצמו.

"הרעיון לפתח חיסון נגד הנוגדנים שנמצאים על הגידול הסרטני קיים כבר עשרות שנים", מבהיר פרופ' וולף. "זו לא הפעם הראשונה שניסו לעשות זאת. במשך עשרות שנים פותחו במעבדות בארץ ובעולם חיסונים מסוגים שונים נגד סרטן. היו תוצאות יפות במעבדה ומחקרים מבטיחים, אבל שוב ושוב הגיעו אכזבות בניסויים הקליניים הגדולים. כעת, לכאורה, מודרנה ומרק הודיעו כי הניסוי הקליני בשלב השלישי של החיסון האישי בשילוב עם התרופה קיטרודה (תרופה ביולוגית לטיפול בסרטן), בחולי מלנומה שנמצאים בסיכון גבוה לאחר ניתוח, השיג את מטרותיו והראה ירידה בהישנות המחלה ובהופעת גרורות מרוחקות".

פריצת הדרך התאפשרה הודות לחיסוני הקורונה הנרחבים, שהאיצו באופן דרמטי את הפיתוח של חיסונים מבוססי mRNA, ובראשם חיסוני סרטן מותאמים אישית. עד אז, טכנולוגיית ה־mRNA נחקרה במשך שנים ונחשבה לתיאורטית בלבד. הפצת חיסוני הקורונה של פייזר ומודרנה הוכיחה בזמן קצר שהטכנולוגיה בטוחה ויעילה ואינה משנה את הדי־אן־איי של המטופל. וגם, לפני שנת 2020 מפעלים לא ידעו לייצר mRNA בכמויות מסחריות. כיום, קיימת תשתית גלובלית שמאפשרת לייצר חיסונים במהירות.

"מודרנה עבדו על השיטה הזאת שנים, וניסו להבין איך לייצר RNA ולהכניס אותו לגוף", מספר פרופ' וולף. "מהבחינה הזו הקורונה 'התלבשה' להם טוב, ולמעשה הם הגיעו לקורונה כשהם כבר יודעים לייצר את ה־RNA, לארוז אותו בצורה נכונה שתחדור את התאים כי RNA זה דבר נורא רגיש, וגם יצליח להיות פעיל ולייצר נוגדנים".

"הדחיפה הטכנולוגית הייתה בקורונה, אז הוחל החיסון בטכנולוגיה הזאת על מיליונים", אומר גם ד"ר רז מוטעי, אונקולוג בכיר במרכז הרפואי שיבא וחוקר ביחידה למחקרים קליניים באונקולוגיה. "העיקרון זהה, רק עם חלבונים: במקום וירוס, מנסים להילחם בחלבונים של סרטן. הטכנולוגיה של מודרנה הוכיחה את עצמה. הם יודעים להזריק כל RNA שהם רוצים לייצר, והגוף ילמד לייצר אותו בעצמו. מה שמיוחד כאן הוא שבניגוד לחיסון הקורונה שבו כולם קיבלו את אותו תכשיר, כאן כל מטופל יקבל תכשיר מיוחד שאותר ספציפית עבורו על ידי הבדיקה המולקולרית".

לעשירים בלבד?

הנעלם הגדול מבחינת מערכת הבריאות נוגע לשאלת המחיר. זהו אינו חיסון שמייצרים במיליוני מנות זהות, וההערכות מדברות על טיפול שיהיה יקר מאוד למטופל שיבחר בו. מערכת הבריאות תצטרך לשאול את עצמה האם התועלת מצדיקה את המחיר, והאם טיפול אישי כזה יוכל להיכנס לסל הבריאות המצומצם ממילא.

"סרטן הוא מחלה שמתפתחת מהחומר התורשתי של המטופל עצמו, כלומר יש איזשהו דגם בחומר התורשתי שאותו רוצים לשכפל ולייצר כחיסון. כך שמספר החיסונים שייוצרו יהיה בהתאם למספר המטופלים", אומר ד"ר מוטעי. "הלוגיסטיקה תהיה מאתגרת, ויצטרכו לתת פתרון לייחודיות של הטכנולוגיה האישית הזאת. זו כנראה הסיבה לכך שגם המחיר של החיסון הזה יהיה מאוד מאוד יקר, הרבה יותר ממחירי הטיפולים לסרטן שאנחנו מכירים היום, כנראה בסביבות כמה עשרות אלפי דולרים לטיפול יחיד".

לדברי פרופ' וולף, העלות הגבוהה המשוערת של החיסון לא נובעת מעלות הייצור, אלא דווקא משנות הפיתוח. "בדיקה מולקולרית מהסוג שעושים עבור פיתוח החיסון עולה משהו כמו 20 אלף שקל בישראל. לייצר את ה־RNA זה לא יקר מאוד לחברות שיש להן מפעל ייעודי. אני מניח שעלות הייצור עצמה נטו לא תעלה כנראה על כמה אלפי דולרים. אלא שכדי להרוויח מהחיסון צריך לשלם על כל שנות הפיתוח הארוכות, ולכן זה יעלה הרבה מאוד כסף. על זה יש להוסיף את העובדה שכנראה יהיה מדובר בחיסון 'חד פעמי', בניגוד לזריקת קיטרודה שהמטופל לוקח כמה שנים טובות. כך שהם יוכלו לגבות על זה מחיר של טיפול ממושך. החברה תציג כנראה את התהליך כאירוע יקר וחריג, ותגבה מחירים גבוהים בהתאם. אין צורך לדאוג למודל העסקי של החברות, בסוף הכול יגולם בעלויות החיסון. יש לנו כבר דברים דומים שיודעים לחסל סוגים מסוימים של לימפומה ולוקמיה, ונמצאים בשימוש כבר כמה שנים. הטיפול עולה כחצי מיליון שקלים למטופל להערכתי".

האם החולים יוכלו לעמוד בעלות הכלכלית הזאת? החיסון ייכנס לסל התרופות?

"כל זה נוגע לשאלת העלות לעומת התועלת, שעוד אין לנו תשובה עליה. יש תרופות וטכנולוגיות שנכנסו לסל התרופות במחיר של חצי מיליון שקל לאדם. יש תרופות אונקולוגיות חודשיות שאנחנו נותנים למטופלים שעולות 30 אלף שקל, והם מקבלים אותן לשנתיים, כך שמדובר על כ־720 אלף שקל. אנחנו יודעים היטב שיש הרבה תרופות שעולות הרבה. במקרה הזה, שני דברים אנחנו לא יודעים: מה התועלת, והאם היא הגיעה לדרגת הוכחה של הצלת חיים. כל הידע שלי מתבסס על הודעת החברה לבורסה, זה מה שקורה כשהכלכלה מקדימה את הרפואה".

סוגיה נוספת שתשפיע על מחיר החיסון בישראל היא רפורמת המכסים של נשיא ארה"ב דונלד טראמפ. "עד היום מחירי התרופות בארצות הברית היו יקרים מאוד, ובשאר העולם זולים מאוד. המחירים בישראל תמיד היו כשליש מהמחיר בארה"ב, והאמריקנים החליטו שנגמרה החגיגה. הם לא מוכנים יותר לממן את העולם, ורוצים שהמחירים יהיו אחידים ולא גבוהים יותר ממדינות מערביות מפותחות אחרות. המשמעות היא שהחברה לא תרצה להביא את התרופה לישראל במחירים שאנחנו כישראלים הורגלנו אליהם, אלא במחירים האמריקניים. אם עד היום שילמנו רבע מהמחיר האמריקני, ולפי זה נעשו חישובי עלויות התרופות, בקרוב מאוד החברות האמריקניות לא יוכלו לתת לנו את ההנחות האלו. כשהתרופה הזאת, שהיא מהדור החדש, תגיע לישראל, סביר שידרשו עליה מחירים אמריקאים או קרובים להם".

וכמה זה יעלה לנו?

"תרופה אונקולוגית רגילה עולה בין 20 ל־30 אלף שקל בחודש. תרופה כזאת בארצות הברית עולה בסביבות 100 אלף שקל. זאת אומרת שכל ההתמודדות שלנו עם המחירים, כולל עם החיסון החדש של מודרנה, תעמוד במקום אחר לחלוטין. סל הבריאות שלנו, שכולו עומד על 650 מיליון שקל, לא יוכל לעמוד בזה".