"לא למדו כלום מהאסון הקודם": משפחות ההרוגות בבתי הזיקוק מחכות לתשובות

ארבעים דקות ארוכות חלפו מרגע מותן של ניצן גוייכמן ואירינה רדצ'וק, בתאונת עבודה שאירעה ביום רביעי שעבר בבית הזיקוק באשדוד, עד שגופותיהן נמצאו בידי עמיתן לעבודה. "ידיד של ניצן מהעבודה קבע לשבת איתה לקפה אחרי הבדיקה שתעשה במעבדה, והיא לא הגיעה", מתאר גיל חן, אחיה של ניצן ז"ל. "הבדיקה הייתה אמורה להימשך כרבע שעה בלבד. כשראה שהיא לא מגיעה, הוא הלך לחפש ומצא אותה ואת אירינה רדצ'וק מוטלות על הרצפה בלי הכרה. הבדיקה אפילו לא התחילה, הן לא הספיקו להגיע אליה לפני שהתמוטטו. ככל הנראה, כבר בשאיפות הראשונות שלהן מגליל האוויר שהיה אמור להעניק להן את החמצן, הן איבדו את ההכרה".

כאשר אותו עובד ראה אותן מוטלות על הרצפה מבעד לחלון הזכוכית, הוא פרץ מזועזע אל המעבדה בלי ציוד מגן ובלי לשאוב את האוויר מהחדר כפי שעושים לפני כניסה למעבדת החומצה. הוא ניסה לבצע בהן החייאה, ללא הצלחה. מאז הוא בחופשת מחלה, מנסה לעכל את המראות הקשים ואת האסון הנורא.

גיל עצמו היה במקום העבודה שלו. "קראתי באינטרנט שיש תאונה בבתי הזיקוק באשדוד, אבל לא חשבתי שזה קשור אליי. כמה דקות אחר כך אימא שלי התקשרה ואמרה שניצן הייתה מעורבת בסיפור הזה. אחרי ארבעים דקות היא התקשרה שוב בזעקות ואמרה שניצן היא אחת הקורבנות. מאותו רגע ירד עליי מסך שחור. נלקחה מאיתנו הדמות החזקה של המשפחה".

גופותיהן של אירינה וניצן נלקחו לנתיחה באבו־כביר, ורק לאחר ארבעה ימים שוחררו לקבורה. מתברר שאף שהשתיים שהו במעבדה במסגרת בדיקה וניסוי של חומרים מסוכנים, המעבדה לא הייתה מחוברת למצלמות, ובניגוד לנהלים לא היה אדם נוסף בחוץ לצורך בקרה.

גיל חן, אחיה של ניצן גוייכמן ז"ל: "התחושה היא שלא למדו כלום מהאסון הקודם. גם עכשיו לא היו מנגנוני בטיחות כדי להגן על אחותי ועל השותפה שלה במקרה של תקלה"

"מאז ועד היום אנחנו בחוסר ודאות", אומר גיל. "עשו בדיקות על גבי בדיקות, ועדיין לא אמרו לנו מה סיבת המוות. ניסינו לברר מול בית הזיקוק, מול המשטרה, מול משרד העבודה - אף אחד לא נותן לנו תשובות. לא הופיע מולנו קצין בטיחות של המפעל או של משרד העבודה שיכול לנסות להסביר. סמנכ"ל המשנה של המפעל בא לנחם, אבל אמר שהוא לא יודע שום דבר. הוא לא ידע לענות על שאלות כמו מי פיקח מרחוק על מה שקרה בתוך המעבדה, או אם קיימים בה חיישנים או לחצן מצוקה. אין אפילו פרוטוקול. שתיהן נכנסו למקום מחוברות לאותו בלון חמצן, כך שאם קיים חשש לתקלה בבלון שעלולה להביא לאסון, אין מי שימנע את זה. למשפחות יש שאלות, ואף אחד לא נותן להן תשובות. התחושה היא שעורכי דין מנהלים את הסיפור הזה מרחוק".

בית הזיקוק באשדוד מעסיק 400 עובדים ומייצר 40% מהדלק ומגז הבישול שנצרכים בישראל. התאונה הקטלנית הקודמת שהתרחשה בו הייתה בינואר 2013, כאשר מיכאל בליאכוב ומשה טל נהרגו משאיפת מימן גופריתי כשתיקנו תקלה בלי ציוד מגן. "התחושה היא שלא למדו כלום", אומר גיל חן. "גם עכשיו לא היו מנגנוני בטיחות כדי להגן על אחותי ועל השותפה שלה במקרה של תקלה. קצין בטיחות, משרד העבודה, איך שלא יקראו לזה – היו צריכים לנקוט פעולות שהיו יכולות למנוע את המוות הזה. מדובר במחדל".

ניצן גוייכמן, מהנדסת כימיה במקצועה ובת 39 במותה, הותירה אחריה את בעלה אילן ושלושת ילדיהם. אירינה רדצ'וק, בת 52 במותה, הותירה את בעלה ויקטור ובת נשואה שחיה כיום בקנדה. היא הייתה בעלת תואר שני בהנדסת כימיה, ולפני עלייתה לארץ ניהלה מעבדה גדולה באוקראינה. זו כנראה הסיבה שהייתה מסוגלת לזהות את ליקויי הבטיחות במעבדה ולהתריע עליהם בפני הממונים, כפי שמעיד אחיה.

"מאז ההלוויה אבא שלי נמצא בבית חולים", אומר ולאדי פרשקוב, אחיה של אירינה ז"ל. "הוא לא מסוגל לאכול, אומר שיש לו כאבי בטן. לקבור ילד זה משהו שמוציא את ההורים מאיזון, הם מרוסקים. בגלל שהוא נכה וקברו את אירינה במקום קצת מרוחק, לקחו אותו מבית ההספדים ברכב שמסיע את הגופה למקום. הוא החזיק את אירינה במהלך כל הנסיעה, וכשירד לא הצליח ללכת על הרגליים. גם ויקטור בעלה מרוסק. לאירינה ולו היה חיבור מיוחד. בלעדיה הוא אפילו לא יודע איזה כדורים הוא צריך לקחת. יש להם בת אחת שגרה בקנדה, בחודש שמיני להיריון, בגלל זה היא לא יכלה להגיע להלוויה".

אירינה שיתפה את בן זוגה בבטיחות הלקויה בבית הזיקוק, מספר ולאדי. "היא הייתה מתלוננת שיש בעיות, שחסרים דברים או שההתנהלות הבטיחותית לקויה. אף פעם לא חשבנו שבסוף זה יפגע בה. במסגרת העבודה שלי כהנדסאי בניין, אני משתתף עכשיו בקורס מנהלי עבודה. אמרו לנו משפט שהוא מעין הומור שחור: 'תאונות עבודה תמיד יהיו, תתפללו שזה לא יהיה במשמרת שלכם'. צריך ממונה בטיחות שיעשה הדרכות ותרגילים, שיקפיד שהנהלים מתבצעים".

לדברי האח, "ניצן ואירינה פנו כמה פעמים אל מנהלת המעבדה והתריעו בפניה על ליקויי בטיחות, אך דבר לא נעשה בנושא. מנהל המפעל הגיע לניחום אבלים, אמרתי לו שאני מנהל עבודה מוסמך ואני יודע איך דברים עובדים במקומות האלה, ומבחינתי הוא אשם בכך שנוהלי הבטיחות לא יושמו. שאלתי אותו שאלות מקצועיות, הוא לא ענה לי על אף אחת מהן".

ולאדי פרשקוב, אחיה של אירינה רדצ'וק ז"ל: "היא הייתה מתלוננת שיש בעיות, שחסרים דברים או שההתנהלות הבטיחותית לקויה. לא חשבנו שבסוף זה יפגע בה"

לפני כשנה, במרץ 2025, אירעה בבית הזיקוק תקלה שגרמה לפיצוץ בחדר החשמל. הדבר הביא להפסקת חשמל, ופעילות הייצור בכל המפעל הושבתה. באותו בוקר אירעה תקלה נוספת, בעקבות עבודת תחזוקה של החלפת פורק לחץ בקו נפט גולמי; העובדים גילו אותה בשל הריח שנבע מהטיפול.

"אנחנו מבינים שהחקירה תימשך שבועות, אולי אפילו חודשים, אבל יש לנו שאלות בסיסיות שמישהו צריך לענות עליהן", אומר ולאדי. "מי פיקח על האירוע? למה לא היה גורם חיצוני שמבקר את הפעילות במעבדה והיה צריך להתריע במקרה של מצוקה? איפה היו החיישנים שאמורים להעביר מידע על הנעשה בפנים? למה לא היה מדד סטורציה של החמצן? למה אין מצלמות? לדעתי מדובר ברשלנות גם של המפעל וגם של משרד העבודה, שהיה צריך לוודא שיש ממונה בטיחות, ואני יודע שלא היה. בחורה שעזבה את העבודה במפעל לא מזמן הגיעה להלוויה וגם לשבעה. מה שהיא סיפרה לנו הטריד אותנו מאוד: אין הדרכות, אין תרגילים למקרה חירום. ואנחנו מדברים על מפעל דלקים, כן? לאחרונה הם קיבלו מהמשרד להגנת הסביבה קנס של 32 מיליון שקלים על פגיעה בסביבה בגלל הפרות של חוקי אוויר נקי. זה כסף שהיה יכול להיות מושקע בבטיחות".

איש לא נעצר

בסוף השבוע שעבר פרסם משרד העבודה הודעה ולפיה ההטבעה הפיזית על גבי המכל שממנו שאפו הנספות, לא תאמה את סוג הגז שהיה בו. המכלים סופקו על ידי חברת "סלם יעקב ובניו". בעקבות זאת הורה מִנהל הבטיחות במשרד העבודה למשרד הבריאות למנוע מיידית שימוש בבלוני החמצן של החברה בבתי חולים ובקופות חולים. הנחיה נוספת שניתנה היא לערוך בדיקה של כלל מכלי הגז האחרים, כדי לוודא שהם אכן מכילים את החומר המוטבע על גביהם. צו בטיחות שהוצא למפעל "סלם יעקב ובניו" אוסר עליו למכור ציוד אוויר רפואי עד לבדיקת תקינות המפעל. להערכת משרד העבודה, יותר מ־15 אלף מכלים של החברה נמצאים בשימוש ברחבי ישראל.

מההודעה שפורסמה עלה כי ישנם מטופלים ביתיים המחזיקים במכלי חמצן של החברה כגיבוי, וכעת בוצע איסוף שלהם. כמו כן בארגון "איחוד הצלה", העושה שימוש נרחב בבלוני חמצן של החברה, ניתנה הוראת שעה לעצור את השימוש בהם. בתוך כך חברת אמבולנסים פרטית עברה במהלך השבת האחרונה בערי ישראל והחליפה את בלוני החמצן באמבולנסים הפעילים של איחוד הצלה.

"הדבר הזה הפחיד אותנו מאוד", אומר ישראל חסיד מארגון זק"א, המפעיל גם מערך חובשים ורפואת חירום. "רק לדמיין שאתה משקיע מאמצים בהצלת חיים, ועלול להרוג במקום זאת. כמעט לכל מתנדב שני אצלנו יש בלון חמצן. יש לנו בסביבות 300־350 תיקים לחובשי חירום, שהיו בהם בלוני חמצן של החברה הזו. עצרנו את השימוש בהם, ובהמשך נמנענו מהענקת חמצן למטופלים גם אם היו זקוקים לכך. עקרונית זה היה עלול לגרום בעיות קשות בשטח. אם נפגע סובל מקוצר נשימה חריף מאוד ולא נותנים לו חמצן, זה עלול לגרום למוות".

לדברי עו"ד ירום הלוי, המייצג את "סלם יעקב ובניו", ביום האירוע נקראו אנשי מפתח בחברה לחקירה פתוחה ולא כחשודים. "משרד העבודה לא יודעים שום דבר לגבי האירוע ומבחינתם הוא עדיין לוט בערפל. הם מגששים באפלה", הוא אומר.

"במבחן התוצאה, אירוע כזה מצביע על כך שלא פעלו לפי נהלים, או שאין נהלים. במקום מסודר דבר כזה לא היה קורה", מבהיר היועץ המשפטי של הפורום למניעת תאונות עבודה, עו"ד ישראל אסל. "העובדות היו מחוסרות הכרה במשך כארבעים דקות ואף אחד לא ראה אותן; במקרה מישהו מצא אותן על הרצפה. העובדה ששתי נשים נכנסות לעבוד במעבדה לחומרים מסוכנים ואין צופה שמשגיח, היא תקלה בפני עצמה".

לדבריו, הרשלנות של משרד העבודה באכיפת הוראות הבטיחות איננה נוגעת רק לתחום המעבדות, אלא גם לסוגיית אתרי הבנייה ולתחום החומרים המסוכנים. "העובדה היא שאין אכיפה ואין העמדה לדין פלילי. אנשים לא נותנים את הדין על כך שהם פועלים בניגוד לתקנות ולהוראות. זה מחלחל ומעודד הזנחה שמביאה לתאונות".

אסל מותח ביקורת חריפה גם על התנהלות החקירה במקרה הנוכחי. "הנשים מתו כי הן נשמו גז שלא היו אמורות לנשום. כלומר, מה שיצא מהבלונים לא היה תקין. איפה הבלונים? איפה דו"ח המעבדה עם דיגום הגזים? איך ייתכן ששתי עובדות מתו ואין עצור אחד עד היום? מנהל המפעל, מנהל המעבדה, הממונה על אספקת הבלונים - זה קרה בשטח האחריות שלהם, הם צריכים להיות עצורים וחייבים לספק תשובות. אין חקירה מסודרת עם ראש צוות מקצועי שיודע להשתלט על האירוע ולתת הוראות. אנחנו יותר משבוע אחרי האירוע. אם לא עוצרים אנשים באותו יום ונותנים להם להסתובב חופשי, זה נגמר. הם יכולים לתאם גרסאות ולהעלים ראיות. לצערי, ברגע שתשומת הלב התקשורתית מהאירוע תרד, גם החקירה תמות".

תגובת משטרת ישראל: "מיד עם קבלת הדיווח אודות האירוע הקשה בבתי הזיקוק באשדוד נפתחה חקירה מקיפה ומעמיקה. במסגרת החקירה בוצעו ומבוצעות מגוון פעולות, ובהן גביית עדויות מגורמים רלוונטיים, איסוף ממצאים וחוות דעת מקצועיות. מדובר בחקירה מורכבת המצריכה בחינה זהירה ומדויקת של כלל הנתונים בטרם קבלת החלטות בדבר צעדים פליליים. עם התקדמות החקירה ובהתאם לממצאיה יינקטו הצעדים הנדרשים על פי דין". ממשרד העבודה נמסר כי האחריות לחקירה מוטלת על המשטרה.

תגובת בית זיקוק אשדוד: "החברה ועובדיה כואבים ואבלים על פטירתן של ניצן גוייכמן ז"ל ואירנה רדצ׳וק ז"ל. בירור נסיבות תאונת העבודה הטרגית שגבתה את חייהן נמצא בחקירת משטרה וגורמים נוספים במשרד העבודה, ואנו ממתינים לקבלת הממצאים בהקדם. החברה משתתפת בצערן העמוק של המשפחות ומלווה אותן בשעתן הקשה".