 |
/images/archive/gallery/129/183.jpg רופא שיניים
ארכיון  |
|
|
|
|
| טיפולי השיניים אינם כלולים בסל הבריאות, ולכאב המקדחה מצטרף כאב החור בארנק כשמתבררת העלות. ביטוח שיניים אמור לפתור את הבעיה, אבל רופאים שמעדיפים את טובת חברות הביטוח, פוליסות מעורפלות במכוון ולקוחות שלא מכירים את זכויותיהם - הופכים במקרים רבים את העיסקה ללא כדאית |
|
|
|
 | דפדף בכלכלה |  | |
יעל גרוס
20/5/2005 7:12 |
|
|
|
|
|
|
|
הכתבה הזאת היא על שיניים. על כאבי שיניים. אחרי שקראתם את השורה הזו, הרשו לנו לנחש שלפחות אחד מכל 5 קוראים מחזיק כרגע את לחיו בידו, ואילו אחד מכל 4 מדמיין קול של מקדחה (ומי שלא דמיין עד עכשיו - מדמיין עכשיו). ולא בכדי. רובנו מחכים עד לכאב הממשי והדוקר כדי לבקר אצל רופאי השיניים. אבל גם לאחר שטופלנו וכאב השיניים עבר - עוד לא נפטרנו מהסבל: אחרי הטיפול מלווים אותנו כאבי פנטום עזים וצער עמוק על הכסף שהיה פעם חלק מהארנק שלנו והלך לבלי שוב.
טיפולי השיניים אינם כלולים בסל הבריאות ונעשים באופן פרטי. לפי הדוח האחרון של מבקר המדינה, ההוצאה השנתית בארץ על רפואת שיניים הסתכמה ב-2003 בכ-5 מיליארד שקל - כ-10% מההוצאה הלאומית לבריאות. למרות השיעור הגבוה של רופאי השיניים בארץ ביחס לאוכלוסייה- 133 רופאים ל-100 אלף נפש - מצב טיפולי השיניים בקרב הישראלים אינו טוב יחסית לארצות המפותחות, וישנם פערים גדולים בין קבוצות אוכלוסייה חזקות לקבוצות אוכלוסייה חלשות.
בנקודה זו, לכאורה, אמור היה להיכנס לתמונה ביטוח שיניים, שייתן אפשרות לטיפולי שיניים תמורת תשלום חודשי קבוע. אבל כשבודקים את מהות הביטוחים, מגלים ארץ לא נודעת, עמוסה בבעיות צרכניות. במילים פשוטות: יש לכם ביטוח? יכול להיות שאחרי שתשבו פעורי פה על הכיסא המרופד - ה"סקשן" בצד אחד ודגדוג המקדחה בצד השני - תגלו שלמרות הביטוח, אתם אלה שממשיכים לשאת בעלויות.
נמרוד הוא אחד מ-640 אלף מבוטחים בביטוח שיניים, שבוטח במקום העבודה (כמו רוב המבוטחים בביטוחי השיניים). הוא ביטח גם את משפחתו, אבל ברגע האמת גילה שהוא צריך להכניס יד עמוק לכיס כדי לשלם על סעיפים שהוא היה בטוח שכלולים בביטוח.
נמרוד, כמובן, לא לבד. הפוליסות מוצעות לרוב לוועדי העובדים, שלאחר מו"מ עם חברות הביטוח מציעות את הפוליסות לעובדים, לעיתים קרובות אפילו מבלי להראות להם את הפוליסה. עבור חברות הביטוח,
שמקבלות באחת מספר גדול של עובדים, הקבוצות מפזרות את הסיכון: חלק מהעובדים יזדקקו לטיפולים יקרים, אותם יסבסדו חברות הביטוח, אבל חלק אחר לא יזדקקו כלל לטיפולים או שיזדקקו לטיפולים מועטים. אז מה הפלא שהתנאים שהעובדים מקבלים בדרך כלל טובים יותר מאלה של המצטרפים הבודדים? אך לעיתים הסבסוד מתגלגל לפתחו של רופא השיניים, שעלול להשקיע קצת פחות עבודה בטיפול.
לרופאי השיניים נמאס מהמצב בשוק הביטוח. בשיחה עם עסקים קובעת קבוצה גדולה של רופאי שיניים, שביטוחי השיניים, במתכונתם הנוכחית, רעים לצרכן.
הביטוחים נחלקים ל-2 סוגים עיקריים: ביטוחים משמרים-שכוללים עקירות, סתימות, ניקוי אבנית, וטיפולי שורש-וביטוחים משקמים, שכוללים גשרים, השתלות, יישור שיניים, כתרים וכדומה. חלק הארי של הבעיות הצרכניות מתגלה בביטוחים המשקמים, שכן בדרך כלל הלקוח רוכש את הביטוח בידיעה שהוא זקוק לטיפול. לכן גם המינוח "ביטוח" לא ממש מדויק. יו"ר הסתדרות רופאי השיניים, ד"ר יצחק חן, מעדיף את ההגדרה "מימון", שכן המטופל קודם הולך לטפל בשיניים - ואחר כך מחויב לשלם במשך מספר שנים.
הסכומים, אגב, פרוסים על פני זמן ארוך. ההתחייבות היא ל-5-3 שנים, כשהטיפול יכול להתחיל מיידית.
הסכומים לטיפולים משמרים עומדים על כ-80 שקל לאדם הראשון, כ-60 שקל לבן הזוג, כ-35 שקל לילד הראשון במשפחה - והסכומים הולכים ויורדים. סכומי הביטוח לטיפולים המשקמים או המשולבים עומדים על כ-100 שקל לאדם ראשון וכ-90 שקל לבן הזוג. בטיפולים המשקמים מדובר לרוב על התחייבות ל-5 שנים.
בחישוב זהיר, במקרה של ביטוח משמר מדובר בסכום כולל של 2,880 שקל (בפריסה ל-3 שנים) לבוגר הראשון במשפחה, 2,160 שקל לאדם השני ו-1,260 שקל לילד הראשון. במקרה של טיפול משקם, הסכום הכולל מגיע לכ-6,000 שקל (בפריסה ל-5 שנים), וצריך לקחת בחשבון שלרוב בטיפולים המשקמים מתווספת גם השתתפות עצמית.
|
|
 |
|
 |
|
|
 |
|
גשר על השיניים (צילום: KRT)
|
|
|
 |
|
 |
|
"כולם סובלים"
|
|
|
 |
|
|
|
הטיפולים נעשים כולם על-ידי רופאים שלהם הסכם עם חברות הביטוח, או באמצעות החזרים על טיפולים אצל רופאים שהלקוחות בחרו. "לרופאי השיניים שעובדים עם חברות הביטוח יש נאמנות כפולה", אומר ד"ר חן, "במקרה של רופא שיניים רגיל, מה שעומד לנגד עיני הרופא הוא רק טובת החולה. לרופא שעובד עבור חברות הביטוח יש צורך לעמוד בכללים שהגדירו לו החברות, ואז מתחילים להיכנס שיקולים זרים".
"בסופו של דבר", ממשיך ד"ר חן, "כולם סובלים: הרופא בהסכם הופך לסוג של סוכן ביטוח, חברות הביטוח מקבלות טענות מהמטופלים, והמטופלים נדרשים לשלם מכספם אם הם רוצים את הטיפול המלא. גם במקרים של הסכמים מול ועדי העובדים המצב חמור: אם ועד העובדים הוריד את הפרמיה ב-10 שקלים - חברת הביטוח תנסה לקזז את הסכום מרופא השיניים. כולם נפגעים, אבל חברות הביטוח ממשיכות בהסכמים כי כל חברה פוחדת שאם היא לא תחתום על הסכם, החברה המתחרה תחתום ותרוויח את הלקוחות".
עדויות של רופאים שעובדים בהסכם עם חברות הביטוח חושפות איך עובדת השיטה. "הגיע אליי לקוח שהיה צריך לחדש טיפול שורש", מספר רופא שיניים שעובד עם מספר חברות ביטוח, "למרות שהיה לו ביטוח משמר, שאמור לכסות טיפולי שורש, חברת הביטוח סירבה, בטענה שטיפול השורש המקורי בוצע לפני שאותו אדם נכנס לביטוח. בנוסף, חברות הביטוח לא מאשרות טיפולי שורש למי שרוצה אחר כך לעשות כתר. הן מאשרות טיפול שורש רק במקרה של שן חולה וכואבת. את כל זה, כמובן, המבוטחים לא יודעים כשהם מקבלים לידיהם את הפוליסה".
"הבעיה הבסיסית היא שמתערבים לנו בהחלטות הקשורות לטיפול", אומר ד"ר סמיון בביץ, רופא שיניים. ד"ר בביץ עדיין עובד עם מספר חברות ביטוח, אבל לפני כחצי שנה הוא הפסיק לעבוד עם אחת מהן, לאחר מחלוקות רבות עימה. "בטיפולים מסוימים, בעיקר בשיקום הפה, צריך לקבל אישור מחברת הביטוח ונוצר מצב שההחלטה אינה בידינו. אם האחריות על הטיפול מוטלת על הרופא, רצוי שיהיה בידינו חופש פעולה מלא".
לדברי ד"ר בביץ, הלקוחות מתרעמים על הפרוצדורות והניירת שנילווים לתהליך. "הרבה פעמים אני מקבל ריקושטים בגלל שחברת הביטוח לא הסבירה ללקוח את כל הפרטים", הוא אומר. "לפעמים נוצרים מצבים אבסורדיים", אומר ד"ר יגאל ליפשיץ, "מטופל שהיה מבוטח שנים דרך מקום העבודה, מגיע אליי עם שיניים כואבות, לדוגמה. אני מתחיל לטפל - ואז מסתבר שהביטוח לא מחזיר. היה לי מקרה שלקוח לא קיבל החזר, בגלל שחברת הביטוח החליטה, לפי הצילום, שהוא לא צריך טיפול שורש".
בחברת הראל, למשל, קיים "רופא אמון", המתפקד בפועל כבורר ואליו אפשר לפנות במקרים של מחלוקת בין חברת הביטוח לבין המבוטח.
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
הלקוחות מתרעמים על הפרוצדורות והניירת שנילווים לתהליך
|
|
|
|
|
|
|
רופאים של חברת הביטוח
|
|
|
|
|
|
|
הפוליסות של ביטוחי השיניים מסובכות, וספק אם האדם הממוצע יכול להבין אותן. מה למשל אומר לכם המשפט הבא: "סתימת אמלגם שחזור שן שנפגעה בעששת באמצעות חומר קבוע כולל אילחוש מקומי. . . שחזור השן בסתימה. . . בשיניים קדמיות תהא זכאות לביצוע שתי סתימות לרבות סתימות קולצר. . ." ?
המשפט, שקוצר מתוך דאגה לרווחת הקוראים, אומר בשפה פשוטה שרק הסתימות הקדמיות יהיו לבנות ואילו שאר הסתימות הכלולות בביטוח הן סתימות כסף, שאגב, בחלק מארצות אירופה כבר הפסיקו להשתמש בהן. כך שגם אם המבוטח היה קורא את כל הסעיפים - ספק אם הוא היה יכול להבין את זה מהכתוב.
"היתה התקדמות אדירה ברפואת השיניים ב-15 השנים האחרונות, והציבור למד לדרוש גם דרישות אסתטיות", אומר אחד הרופאים, "ובכל זאת, את החוזה שחתמו איתי לפני 15 שנה לא שינו". לפני כשנתיים ישבה ועדה משותפת של משרדי הבריאות והאוצר, ודנה בנושא ביטוחי השיניים. בין המסקנות של הוועדה נקבע גם כי אסור לחברות הביטוח להתערב בשיקולים הרפואיים של הרופא. אבל המסקנות הללו עדיין לא הפכו לתקנות.
בינתיים חשוף הלקוח ל-2 סכנות. האחת, החמורה יותר: עלולים להיווצר מקרים שבהם הרופא מכפיף את עצמו לחברת הביטוח, ומעדיף את שיקוליה על השיקולים המקצועיים. השנייה, הלקוח עלול למצוא את עצמו משלם על טיפולים שאמורים להינתן לו חינם במסגרת הביטוח.
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
(צילום: רובי קסטרו)
|
|
|
|
|
|
|
מה לבדוק
|
|
|
|
|
|
|
המשמעות של כל זה היא שצריך לקחת את ביטוחי השיניים בערבון מוגבל ולבדוק היטב לפני שחותמים. ובכל זאת, יש לקוחות להם יכול ביטוח השיניים להתאים מאוד.
אם אתם מבקשים לעשות ביטוח שיניים כי אתם צריכים טיפול, העצה הטובה ביותר היא ללכת לרופא שיניים לפני רכישת הביטוח, כדי שזה יכין תוכנית טיפול. נכון, אתם תשלמו מכספכם על צילום השיניים, אבל אם תודיעו מראש שאתם לוקחים את הצילום איתכם, תוכלו לקבל מספר חוות דעת מרופאי שיניים (בדרך כלל חינם) ואז לבחון את כדאיות הפוליסה.
כל חברות הביטוח שמוכרות ביטוחים לפרטיים מוכנות לשלוח את הפוליסות הביתה, ולצרף רשימה של כל מרפאות ההסדר. אחרי שהפוליסות הגיעו אליכם, זה הזמן למצוא את הבן דוד של הגיס שלמד פעם רפואת שיניים ולבקש ממנו לתרגם. תמיד אפשר גם לשאול לגבי סעיפים מסוימים את החברה עצמה ולבקש הסברים. חשוב לוודא שהחברה מתירה ללכת גם לרופאים שאינם בהסדר ולקבל החזר מחברת הביטוח.
בררו מהם שיעורי ההחזרים שאתם מקבלים - בחלק מחברות הביטוח יש תקרה לסכומים שהן מחזירות. בקופות החולים השונות אתם זכאים למספר טיפולי שיניים מסוימים כחלק מהביטוחים המשלימים, לרוב תקבלו ללא תשלום בדיקה שנתית (בחלק מהמקרים לא כולל צילומים) וניקוי אבנית. אגב, כחלק מאותם ביטוחים משלימים אתם זכאים גם להנחות בטיפול במרפאות הקופה, אבל אל תלכו שבי אחרי ההנחות. לא בטוח שמרפאות הקופה זולות יותר. תשוו.
לאחר ההשוואה, יש עוד כמה סעיפים אליהם חשוב לשים לב:
* ביטוחים קולקטיביים, שנעשים בדרך כלל במקומות העבודה, הם אחידים. מקבלים אותם עובדים בני 20 ועובדים בני 50 - שימו לב לכל פרט.
* חשוב מאוד לבדוק אם הביטוח מכסה טיפולים אסתטיים. למשל: סתימות לבנות בשיניים טוחנות, החלפת כתרים ישנים, שנראים תקינים בצילום רנטגן, אבל רואים אותם כשהלקוח מחייך.
* רוב הביטוחים אינם מאשרים טיפולי שורש לפני הכנת השן לכתר. בידקו זאת, ובידקו גם מה המגבלות של הביטוח לגבי כמות הכתרים.
* בידקו: האם הביטוח מכסה השתלות בכל מצב, או שקיים סעיף זעיר שקובע שאם חסרות טוחנות ב-2 צדי הלסת, שיקום הפה ייעשה באמצעות תותבת חלקית נשלפת ולא על-ידי שתלים וכתרים.
* חשוב שתהיה מגבלה של זמן להחזר הכספי ולטיפול בניירת שלכם. כאב הפנטום שהזכרנו בתחילת הכתבה נחלש כשחלק מהכסף חוזר לכיס.
| | | | | |
|
|
| |
|
| |
|
|
|
