כדאי שתדעו: שינויים בביטוח הסיעודי הקבוצתי

באוקטובר 2014 פורסמה טיוטת תקנות לגבי החלת פוליסת סיעוד אחידה לחברי קופות החולים. תקנות אלו ייכנסו לתוקפן ביום 1.9.2017 ומטרתן אחת : לאפשר ביטוח סיעודי קבוצתי שיהיה זמין עבור המבוטחים גם בהיותם מבוגרים

כנדרש בטיוטת התקנות, קופות החולים אינן יכולות עוד לשווק או לחדש פוליסות לביטוח סיעודי קבוצתי למטופלים חיצוניים (שאינם חברי קופת החולים הספציפית). עם זאת, ניתן לחדש פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי במידה והיא מסתיימת לכל המאוחר ב-31.12.2017. תקנות אלו קובעות אחידות בין תוכניות הביטוח הסיעודי של קופות החולים השונות בפרמטרים שונים.

כמו כן, ההוראות החדשות קובעות הוראות פרטניות שמבחינות בין ביטוח סיעודי קבוצתי (שאינו לחברי קופות החולים) לבין ביטוח סיעודי אישי. בנוסף, ההוראות החדשות מבחינות בין שני סוגי מבוטחים על פי גילם : מבוטחים שגילם גבוה מ-40 ומבוטחים שטרם הגיעו לגיל זה. הבחנה זו יוצאת מנקודת הנחה שלמבוטחים צעירים (בני פחות מ-40) יש אפשרות לרכוש ביטוח סיעודי פרטי זול .

לפניכם שני הבדלים בולטים בתקנות החדשות :

• גובה גימלת הסיעוד

בניגוד לעבר, שבו חושבה גימלת הסיעוד לפי שני פרמטרים (גיל ההצטרפות לביטול ומקום שהיית המבוטח במועד הזכאות) הגימלה כיום מחושבת לפי אחד הקריטריונים הבאים :

1. תשישות נפש - 100% גימלה
2. מצב בריאותי ותפקודי ירוד - לפחות 50% מהגימלה במידה והמבוטח אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות (למשל : שליטה על סוגרים, ניידות, רחצה, אכילה/שתייה ועוד)
3. סיומה של תקופת המתנה שקבועה בפוליסה, כלומר התקופה שעברה בין האירוע הביטוחי ובין מועד קבלת התגמול החודשי.

• מעבר מביטוח סיעודי קבוצתי לפוליסת המשך פרטית

כמו כן, ההוראות החדשות מאפשרות למבוטח שבידיו ביטוח סיעודי קבוצתי לעבור לפוליסת המשך פרטית בתנאים מסוימים, למשל :

1. סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח לא יפחתו בפוליסה ההמשך לעומת הפוליסה הקבוצתית, אלא בבקשה מפורשת של המבוטח עצמו.
2. לא תידרש בחינה מחודשת של מצב רפואי ולא תידרש תקופת אכשרה נוספת, כלומר המבוטח יהיה מכוסה ביטוחית מיום תחילת הפוליסה.

עם זאת, ישנם סייגים למבוטחים מגיל 40 ומעלה העוברים מביטוח קבוצתי לפוליסת המשך, בעיקר בנושאים הנוגעים לגובה הפרמיה של פוליסת ההמשך. בנוסף, מעבר מביטוח קבוצתי לפוליסת המשך תינתן רק לאלו שלא מימשו את מלוא זכויותיהם הביטוחיות. כמו כן, מעבר זה אפשרי רק בתנאי שהפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת באופן מלא (עבור כל המבוטחים בה) או חלקי (עבור קבוצת מבוטחים מסוימת).

אמנם ההוראות החדשות מקשות על קופות החולים במכירת ביטוח סיעודי יחסית לטיוטת התקנות, למשל מעתה נאסר על קופות החולים להתנות כל מכירה או ביטול של ביטוח סיעודי, כולל רכישה או ביטול של כיסוי ביטוחי אחר, מוצר או שירות כלשהו. עם זאת, התקנות החדשות הן מורכבות ולפני תביעה ביטוחית סיעודית מומלץ להתייעץ עם עורך דין מומחה .

להזכירכם, תביעה במסגרת ביטוח סיעודי אינה מתיישנת אחרי 3 שנים כמו תביעה ביטוחית רגילה. לכן, כל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי ויש עילה “מתחדשת” הוא יכול להגיש תביעה רטרואקטיבית, אך תביעה זו תוגבל ל-3 שנים אחורה בלבד. למעשה, זמן הגשת התביעה הוא בעורכיכם כך שעליכם לנצלו באופן המקסימלי ע”י פנייה למומחים בתחום.