"האם טעינו לחלוטין בהבנתADHD?": זו הכותרת שהתנוססה השבוע בראש כתבת תחקיר ארוכה במיוחד שפורסמה במוסף המגזיני של הניו־יורק טיימס, ומעוררת הדים בארה"ב. הכתבה, פרי מחקר בן שנה שלמה שערך העיתונאי פיטר טאף, מערערת על היסודות שעומדים בבסיס חקר הפרעות קשב וריכוז: מהן בעצם ההפרעות הללו? האם אנחנו מבינים אותן נכון? האם אנו מטפלים בהן כראוי?
זו לא הייתה עוד מתקפה פופוליסטית על תרופות או על התעשייה הרפואית, אלא סקירה יסודית של המחקר המדעי העדכני. היא הביאה את עמדותיהם של בכירי החוקרים בתחום הפרעות הקשב, והם נשמעו מוטרדים מאוד.
הרקע לכתבה הוא העלייה המתמשכת בשיעור האבחונים בארה"ב ובעולם המערבי, למרות הספקות שהוצגו בכתבה בהרחבה. כפי שצוין בכתבה, "בשנה האחרונה דיווח המרכז האמריקני לבקרת מחלות ומניעתן (CDC) כי לא פחות מ־11.4 אחוז מהילדים בארצות הברית אובחנו עם ADHD, שיא של כל הזמנים. ככל שהגיל עולה, המספרים מזנקים: בקרב מתבגרים השיעור כבר מגיע ל־15.5 אחוז, ובקרב בנים בני 14 ל־21 אחוז. אצל בנים בני 17 הנתון חוצה את רף ה־23 אחוזים. בסך הכול אובחנו 7 מיליון ילדים אמריקנים, עלייה חדה לעומת 6 מיליון בלבד בשנת 2016 ו־2 מיליון בלבד באמצע שנות התשעים".
על פי הכתבה, מדענים מודים שהם לא בטוחים מהן באמת הפרעות קשב, איך הן עובדות ומהי הדרך הנכונה לטפל בהן. אחת הנקודות המרכזיות בכתבה היא שמבחינה מדעית אבחון בהפרעת קשב אינו עניין מוחלט או מדויק כפי שהורגלנו לחשוב. במשך שנים ניסו מדענים לאתר "סמן ביולוגי" – גן מסוים, מבנה מוחי מובהק או דפוס נוירולוגי – שיוכל לאשש בצורה אובייקטיבית את קיומה של ההפרעה, ואולם כל הניסיונות הללו נכשלו.
דוגמה למורכבות הזו היא עבודתה של החוקרת ההולנדית מרטין הוכמן. בשנת 2017 היא פרסמה מחקר מקיף שהתבסס על נתוני סריקות מוח של אלפי משתתפים, אך במקום להדגיש את הדמיון בין ילדים עם הפרעות קשב ובין קבוצת הביקורת, החוקרים הציגו דווקא את ההבדלים – מזעריים ככל שהיו – כהוכחה לכך שמדובר בהפרעה מוחית. "באמצעות ניתוח סטטיסטי מקיף אנו מאשרים שלחולים עם ADHD יש מוח שונה, ולפיכך זו הפרעה מוחית", כתבו החוקרים. "זהו מסר ברור שעל קלינאים להעביר להורים ולמטופלים, כדי להפחית את הסטיגמה סביב ההפרעה ולשפר את ההבנה לגביה".
אלא שכיום, שבע שנים מאוחר יותר, הוכמן עצמה הודתה בשיחה עם טאף שאילו הייתה יכולה, הייתה מתנסחת אחרת. "הדגשנו אז את ההבדלים שמצאנו, גם אם הם היו קטנטנים. באותה מידה אפשר להסיק מהנתונים שמבני המוח של אנשים עם הפרעות כאלה ובלעדיהן כמעט זהים", ציינה. בדיעבד, הוסיפה החוקרת, לא היה זה ראוי להסיק מהמחקר שמדובר בהפרעה מוחית.
דברים דומים השמיע גם אדמונד סונגה־ברקה מאוניברסיטת קינגס קולג' בלונדון, שנחשב לאחד החוקרים הבכירים בעולם בתחום. לדבריו, הניסיון להציג הפרעות קשב כקטגוריה טבעית וביולוגית שניתן להבחין בה באופן ברור, אינו מתיישב עם המציאות. "אין באמת קו גבול טבעי שאפשר להגיד בו 'הילד הזה סובל מהפרעות קשב והילד הזה לא'", הסביר. "ההבחנה הזו היא שרירותית במידה רבה".
שיבושים בגדילה
החלק המטריד ביותר בתחקיר נוגע בהשלכות של האבחון על צעירים. מה שנחשב עד לאחרונה ל"מחקר הזהב" של תחום הקשב, MTA, התפרסם לראשונה בשנת 1999 ונערך בקרב מאות ילדים. מהממצאים עלה כי טיפול בריטלין יעיל יותר משיטות אחרות, לפחות בטווח של 14 חודשים. ואולם בכתבה נחשף שכאשר החוקרים עקבו אחרי אותם ילדים במשך שנים ארוכות, הם גילו תוצאה שונה לחלוטין: כעבור שלוש שנים השפעת הריטלין נעלמה לחלוטין. החוקרים הבחינו בתוצאה מטרידה נוספת: הילדים שנטלו ריטלין באופן קבוע היו נמוכים יותר בכ־2.5 סנטימטרים בממוצע מילדים אחרים שלא קיבלו טיפול תרופתי.
ג'יימס סוונסון, אחד ממובילי המחקר, אמר בריאיון לניו־יורק טיימס כי מסקנותיו היו שגויות: "אני לא מסכים עם אלה שאומרים שהטיפול התרופתי הוא פתרון טוב. יש השפעה לטווח קצר, אבל אין שום השפעה ארוכת טווח מלבד דיכוי הגדילה". לסיכום, הוא הוסיף, "אם נהיה כנים, צריך לומר לילדים: אם אכפת לך מהשבוע או החודש הבא, זה יכול לעזור. אבל בטווח הארוך אתה תגדל פחות. כמה ילדים יסכימו לקחת את התרופה אם כך יציגו להם את הדברים? כנראה אף אחד".
יתרה מכך, גם כאשר התרופות משפיעות, הן משפרות בעיקר התנהגות ולא למידה. "יש פער אמיתי בין ההשפעה על ההתנהגות ובין ההשפעה המינימלית על ההישגים או ההתקדמות הלימודית", הסבירה פרופ' פרנסיסקו קסטריאנוס מאוניברסיטת ניו־יורק, "הילדים עושים יותר עבודה בכיתה – אפשר לראות שהם פתרו יותר תרגילים – אבל כשתבחן אותם כעבור שבוע או שבועיים, הציונים שלהם כמעט לא משתנים".
מחקרים נוספים מחזקים את הממצא הזה. כך למשל, במחקר אחד ילדים שקיבלו ריטלין פתרו אומנם יותר שאלות, אבל בחרו אסטרטגיות פחות טובות, לעיתים אפילו שגויות. ההסבר, כך נראה, טמון לא בהשפעה קוגניטיבית אלא רגשית: התרופות אינן הופכות את הילד לחכם יותר אלא למרוצה יותר, או ליותר ממוקד רגשית במשימה.
מכאן נובעת שאלה עמוקה יותר: האם מדובר בהפרעה קבועה, "מחלה מוחית" לכל החיים – או בחוויה זמנית, המושפעת מהקשר? מחקרי המשך שעקבו אחרי ילדים שאובחנו בהפרעות קשב עד גיל 25, מצאו כי 11 אחוזים בלבד הציגו תסמינים עקביים לאורך השנים. אצל רובם, התסמינים באו והלכו לפי נסיבות החיים. ממצא נוסף העלה שגם בקרב הילדים בקבוצת הביקורת –שנבחרו אליה בגלל היעדר הפרעות קשב – כ־40 אחוזים הגיעו במהלך גיל ההתבגרות לנקודה שבה יכלו לקבל אבחנה רשמית.
בעקבות כל המסקנות הללו הולכת ומתגבשת בקרב חוקרים מובילים גישה חדשה, שמבקשת לעבור ממודל רפואי נוקשה למודל סביבתי. לפי המודל הזה, הפרעות קשב אינן תוצר של מוח פגום, אלא סימן למצוקה של ילד המנסה להסתדר בסביבה שאיננה מתאימה לו. במילותיו של סונגה־ברקה: "אני לא אומר שזו לא תופעה ביולוגית, אני רק אומר שלא כיוַונו למטרה הנכונה. במקום לנסות לתקן את המוח, אנחנו צריכים לתכנן סביבות שמקדמות בריאות נפשית ותפקוד".
האזהרות לא נשמעו
הכתבה גדושה בעובדות וחשיפות מטלטלות כמו אלו שסוקרו כאן, אך למעשה רבות מהטענות הללו אינן חדשות: כמה מומחים ניסו זה שנים לזעוק על בעיה חמורה בתחום, אך דבריהם לא נשמעו. אחד מהם, נוירולוג התנהגותי בשם ד"ר ריצ'רד סול, אף פרסם בשנת 2014 ספר שבו ניסה לטעון כי ההגדרה הנוכחית להפרעות קשב כללית ומעורפלת מדי, ואף מסבה לצעירים נזק חמור משום שאבחון בהפרעת קשב מחמיץ לעיתים בעיות אחרות.
לפי מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות, ישראל היא אחת המדינות המובילות בעולם באבחון הפרעות קשב אצל ילדים: בין 7 ל־10 אחוזים מהילדים מאובחנים. למעשה, אבחון כזה הוא נוח מאוד: ילד שמתפרע בכיתה ויקבל ריטלין, יהיה שקט ורגוע יותר ויפריע פחות לילדים האחרים. וכמובן, אבחונים מהסוג הזה גם מעניקים הקלות במבחנים.
הבעיה היא שלאבחונים כאלה עלולות להיות השלכות חמורות, ודאי כאשר הם מלווים בטיפול תרופתי קבוע. מלבד הפגיעה המוכחת בגדילתם של ילדים שנוטלים בקביעות תרופות להפרעות קשב וריכוז, ישנן גם עדויות לכך ששימוש בתרופות כאלו במשך פרקי זמן ארוכים מזיק גם בדרכים אחרות. לדברי סול בספרו, מטופלים שנדרשים להעלות מינונים מציגים סימנים של התמכרות, לצד תופעות לוואי חמורות: חרדה מוגברת, ירידה חדה במשקל, הפרעות במצב הרוח ואף פגיעה בתפקוד המיני. מעבר לכך, התרופות עלולות להסוות את שורש הבעיה במקום לפתור אותה.
הגילויים הללו צריכים לעורר לא רק דיון מחודש על דרכי האבחון והטיפול בילדים, אלא גם על אופי נמסגרות החינוכיות והחברתיות שהם שוהים בהן. ואולם העלייה החדה באבחונים היא רק חלק מתופעה רחבה יותר: בשנים האחרונות חלה גם עלייה באבחון ילדים על הספקטרום האוטיסטי, לצד התבססותן של הגדרות קליניות חדשות, לעיתים שנויות במחלוקת, כמו דיספוריה מגדרית בקרב בוגרים ובמיוחד קטינים. חלק מהתהליכים הללו נובעים מהתקדמות אמיתית במחקר ובטיפול, אך לעיתים קרובות מודלים רפואיים חדשים מאומצים במהירות מפתיעה, ואז מתקבעים לאורך זמן – גם כאשר המדע שמאחוריהם מתחיל להשתנות.
מה שמסבך את העניין עוד יותר הוא ההקשר התרבותי. כיום אנשים נוטים לא רק לקבל את האבחנות הרפואיות שלהם, אלא גם לאמץ אותן בגאווה כחלק חיוני בזהות שלהם. אבחון – בין אם מדובר בהפרעת קשב, אוטיזם או חרדה – עלול להפוך בקלות למרכיב מכונן בזהות האישית. כאשר המדע מאחורי האבחנה הזו משתנה, לא מדובר בעדכון פרוטוקולים בלבד, אלא באיום על תחושת העצמי של אנשים רבים מספור. במציאות כזו, כל ניסיון לביקורת רצינית, שקולה וזהירה, הופך למורכב עוד יותר.
המחקר המדעי חשוב, כמובן, אך ראוי להשתמש בו בענווה, להתעדכן לאור ראיות חדשות, ולהישמר מפני קיפאון מערכתי ותודעתי שנוצר לעיתים לאחר שהקונצנזוס התקבע. הכתבה של הניו־ורק טיימס ממחישה היטב כיצד היכולת לחזור ולבחון הנחות יסוד – גם כאלה שבנינו עליהן מערכות שלמות – אינה סימן לחולשה של המדע; למעשה, ייתכן שזו דווקא חוזקתו הגדולה ביותר.
