הביטוח לא ישלם סיעוד לתובעת שאכלה בכוחות עצמה

חברת הביטוח הסיעודי דחתה תביעה לתשלום גמלה, לאחר שבודק מטעמה נוכח שהתובעת אוכלת בעצמה גביע אשל בכפית. השופטת דחתה את הטענה והורתה לשלם את הגמלה, מכיוון שבפוליסה נכתב שגם תפקוד ירוד בביצוע פעולה מקנה למבוטחת את זכויותיה

המקרה שלפנינו דן בתביעה של אשה בת 74, שתבעה את חברת הביטוח הסיעודי שלה, בטענה שאינה יכולה לאכול בעצמה, מה שמזכה אותה בגמלת ביטוח סיעודי, בהתאם לסעיפים המופיעים בפוליסה. חברת הביטוח דחתה את הבקשה והצדדים הגיעו לבית המשפט.

נקדים ונאמר כי על מנת לעמוד בתנאי הפוליסה, על המבוטח להוכיח שהוא זקוק לסיוע בלפחות ארבע מתוך הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתפשט ולהתלבש, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ללכת.

לאחר שהמוסד לביטוח לאומי דחה את בקשת התובעת לשלם לה גמלת סיעוד, פנתה התובעת אל הנתבעת (חברת הביטוח הסיעודי) בדרישה לשלם לה תגמולי ביטוח על פי הפוליסה, אולם הנתבעת דחתה את בקשתה. לפיכך, עתרה התובעת לבית המשפט על מנת שיקבע כי היא זכאית לתגמולי הביטוח על פי הפוליסה.

וכך כתבה השופטת בפסק הדין: “אין חולק שעל מנת שהמבוטח ייכנס בשערי הפוליסה, עליו להיות מוגבל בביצוע ארבע פעולות. הנתבעת טוענת שהתובעת מוגבלת בביצוע שלוש פעולות בלבד ואין היא מוגבלת בביצוע הפעולה הרביעית - שהיא האכילה.

עו"ד גלעד רמתי

“אין חולק שידה הימנית של התובעת פגועה והיא סובלת מחולשה ורעד ביד. התובעת טענה שאיננה יכולה להכין בעצמה אוכל וכאשר היא אוכלת בעצמה, חלק מהאוכל נופל. בא כוח התובעת טוען שיש לכלול במונח אכילה גם את הכנת האוכל והגשתו, ואילו לטענת הנתבעת מצומצם המונח אכילה לפעולת האכילה ממש ולא להכנת האוכל או להגשתו. עוד טוענת הנתבעת, בהסתמך על ביקור אשר ערך חוקר מטעמה בבית התובעת, כי התובעת מסוגלת לאכול בעצמה. לטענתו, התובעת הוציאה גביע אשל מהמקרר ואכלה אותו בכפית.

“התובעת הסבירה שאיננה מסוגלת להכין אוכל או להגישו וכי במעון, שם היא אוכלת, מגישים את האוכל לשולחן. גם בעדותה בפני לא טענה התובעת שאין היא אוכלת בעצמה, אלא שידה הימנית פגועה ורועדת והיא איננה יכולה להחזיק צלחת לבד וכאשר היא אוכלת נשפך האוכל כי ידה רועדת. סבורה אני כי אכילת אשל הינה בין פעולות האכילה הפשוטות ביותר והחוקר לא בדק פעולות אכילה מורכבות יותר, הדורשות שימוש בסכין ובמזלג או אכילת מרק. לאור זאת, ולאור העובדה שידה הימנית של התובעת פגועה, אני מקבלת את דבריה, לפיהם אינה יכולה להכין אוכל בעצמה וכאשר היא אוכלת לבדה נופל האוכל ונשפך.

“השאלה שבפני הינה, איפוא, מה כוללת ההגדרה “אכילה” ומהו היקף המוגבלות באכילה, לצורך מימוש הפוליסה. אינני סבורה שפעולות הבישול והכנת האוכל כלולות בהגדרה. כמו רכישת המצרכים, אלה פעולות מקדימות ונפרדות, שאינן חלק ממושג זה. אכילה ושתיה איננה הכנת אוכל, ממש כפי שכביסה וגיהוץ אינם חלק מפעולת ההתלבשות.

“בעניין זה ראויה גם הפניית בא כוח התובעת אל הוראות המפקח על הביטוח, המגדירות את מקרה הביטוח בביטוח סיעודי, ולפיהן לאכול ולשתות הם: “יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי, לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו“.

“יחד עם זאת, האמור לעיל אינו פותר את השאלה – מה היקף המוגבלות הנדרש בביצוע עצם פעולות האכילה והשתייה? האם די בכך שהמבוטח מסוגל לבצע פעולת אכילה באופן חלקי, על מנת שנאמר שלא אירע מקרה ביטוח, או שמא די בפגיעה חלקית ביכולת האכילה?

“נפנה, אם כך, להגדרת “מבוטח מטופל”, אשר בפוליסה ונדגיש את הרישא של ההגדרה, בה מדובר על תפקוד ירוד ולא על חוסר מוחלט של תפקוד. כמו כן מדובר על חוסר יכולת לבצע את הפעולה בכוחות עצמו וללא עזרת אדם אחר. דהיינו - כאשר התפקוד הוא ירוד באופן שהמבוטח נזקק לעזרת אדם אחר, יהא עלינו לומר שהוא ממלא אחר הגדרת “מבוטח מטופל”.

“לפיכך, אני סבורה שכאשר אדם אינו מסוגל לאכול מאכלים בסיסיים (כגון מרק), מבלי שחלק יישפך עליו, יש לומר שזהו תפקוד ירוד והוא זקוק לעזרת אדם אחר. אין אפילו צורך לפרשנות פוליסת ביטוח כנגד המנסח.

“גם אם אין התובעת זקוקה לעזרה בעת אכילת אשל, אולם היא זקוקה לעזרה באכילת מרק, או מאכלים אחרים, שכן ללא העזרה חלק מהאוכל יישפך, יש להגדירה כ”מבוטח  מטופל” על פי הפוליסה. לשם השוואה, גם בפעולות ההלבשה, די בכך שאדם אינו מסוגל להשלים את כלל הפעולות – כגון, שהוא יכול ללבוש חולצה אולם אינו יכול לגרוב גרביים ולנעול נעליים – על מנת שנאמר שהוא זקוק לעזרה בהלבשה.

“לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי תפקודה של התובעת בתחום האכילה ירוד והיא זקוקה לעזרה של אדם אחר ולפיכך יש להחשיבה כ”מבוטח מטופל”, כנדרש בפוליסה. הנתבעת מחוייבת לשלם לתובעת 75% מהתגמולים על פי הפוליסה והחזר מלא של הוצאות המשפט”.

כלומר, בית המשפט קבע כי ברגע שאדם אינו מצליח לאכול מאכלים בסיסיים מבלי שחלק מהאוכל יישפך עליו, הרי שתפקודו ירוד בהתאם לתנאי הפוליסה.

הכותב הוא עורך הדין גלעד רמתי, מומחה בהגשת תביעות לביטוח סיעודי.

כל האמור לעיל אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי פרטני. מומלץ בכל מקרה לפנות לעו”ד המומחה בתביעות ביטוח סיעודי.