האח הגדול לא עומד בתור: המחלוקת סביב מדדי איכות הטיפול במרפאות
מדדי האיכות של קופות החולים נועדו לקבוע מה טיבו של הטיפול הרפואי שניתן במרפאות קהילתיות ולערוך השוואה ביניהם. אז איך קרה שהפציינטים נדפקים מהם? התשובה פשוטה: כשהרופא מונע אנטיביוטיקה ממטופל, או נותן מרשם לטיפול בכולסטרול שלא לצורך, והכל למטרה הגדולה: לשפר את המדד של קופת החולים
אחרי כעשור, פרויקט מדדי איכות של קופות החולים משנה כיוון. המטרה העיקרית הייתה מבורכת: מדדים אחידים שיאפשרו לקבוע את איכות הטיפול הרפואי הניתן בקופות החולים ולבצע השוואה מושכלת בין המרפאות הקהילתיות. אך בפועל הפך הפרויקט ל"אח הגדול" של מערכת הבריאות - מיזם שמנוהל על ידי הנהלות הקופות תוך פחד מצד הרופאים המטפלים. כמה מהם מודים כי הם מחשבים את צעדיהם הטיפוליים לפי סדרת מדדים, הרבה לפני שהם בודקים את החולה.
המדדים בודקים את איכות הטיפול הרפואי הניתן במרפאות הקהילתיות בכמה תחומים, בהם טיפול תרופתי ביתר לחץ דם, איזון חולי אסתמה וסוכרת, הפניית מטופלים לאבחון מוקדם של מחלות סרטן ורישום עדכני של משקל וגובה בתיק הרפואי. כל מרפאה מקבלת ציון על הישגיה בהתאם ליעד שנקבע לה, וכל רופא יכול לראות את הישגיו ביחס לרופאים העמיתים בקופה. העבודה נעשית במערכת ממוחשבת הפועלת תחת אבטחה גבוהה, שדואגת להשאיר את הנתונים חסויים מהציבור, אך זמינים לעיני ההנהלות.
לפני ארבעה חודשים נמסר לרופאי מרפאות מחוז דן בקופת חולים "כללית", כי הגיעו לציונים נמוכים מדי במדדי האיכות. בעקבות הדיון פרץ סכסוך יוצא דופן בין רופאי המחוז לבין הנהלה. ההנהלה דרשה לשנות את אופי העבודה של הרופאים כדי להשתפר במדדים ביחס למחוזות אחרים. ההצלחה במדדים חשובה למנהלי המחוז; היא מקנה יוקרה לרופאים אצל עמיתיהם ואף תורמת לקידום לדרגים בכירים. המרפאות מקבלות בונוסים, כמו מענק חד-פעמי או יום כיף. בישראל הצלחה במדד איכות עדיין איננה גוררת תגמול כספי, אך בבריטניה כבר משתקפת הצלחה במדדי האיכות בתלושי השכר של הרופאים.
ההנהלה הורתה לרופאים לסגור יומנים שלוש פעמים בשבוע למשך שעתיים, כדי לעסוק באופן יזום בזימון מטופלים למרפאה לשיפור מדדי האיכות. עוד דרשה להקדיש זמן עבודה רב יותר לצפייה בדוח המדדים המופיע במחשבו של הרופא כדי לברר על איזה ציון הוא עומד. הרופאים זעמו על ההוראות.
יו"ר ארגון רופאי הכללית בארגון רופאי המדינה ד"ר שלמה בירקנפלד, ויו"ר חטיבת רופאי המרפאות בקופה ד"ר מילה פריבורקין הורו להתעלם מהן. "ההנחיות ניתנו בצורה מעליבה ופוגעת, ורבים מהמשתתפים במפגש הביעו את הזדעזעותם כעובדים מצורת הדיבור והאיומים שהושמעו", טענו בירקנפלד ופריבורקין במכתב שהפיצו, וקבעו כי "אין לסגור יומנים כנדרש כדי למנוע פגיעה בשירות הרפואי למטופלים, אין לעסוק בדוח על התקדמות המדדים, ובמידה שיש צרכים רפואיים לזימון מטופלים, יש לוודא ביצוע. חובתנו כרופאים לעשות ככל שביכולתנו להמשיך במתן השירות הרפואי הטוב ביותר, ללא כל קשר למדדי האיכות".
המדיניות הובילה מטופלים רבים לקבל מרשמים לתרופות שלא לצורך. למשל, יהודית, בת 80 מאור יהודה, נדהמה כששמעה מרופא כי הטיפול שקיבלה להורדת הכולסטרול בדם בתרופות מסוג סטטינים מיותר. הרופא המטפל שרשם לה את התרופות ודאי תרם לשיפור במדד של קופת החולים לאיזון רמת הכולסטרול במבוגרים.
לפני כחודשיים נכנעה הנהלת הכללית והסירה מפרויקט המדדים את "תרופות הבחירה" - מדד המברר אם הרופאים בוחרים בתרופה הזולה ביותר. "מדדי האיכות לא צריכים לכלול מדדים כלכליים. למשל, עד כמה רופא בוחר בצורה מסוימת או אחרת. זה אינו מדד איכות", אומר ד"ר בירקנפלד.
בכנס איגוד רופאי המשפחה, שהתקיים בתחילת אפריל, קראו גריאטרים בכירים המטפלים בקשישים חולים לבטל מדדי איכות, שמלעיטים את הקשישים בישראל בתרופות שלא לצורך. "מדדי האיכות כשלעצמם חשובים לשיפור האיכות, אך יש להתייחס לצורך של אדם מבוגר לקבל תרופות מסוימות, ולא רק למלא את המדדים בצורה אוטומטית", אומר פרופ' יצהל ברנר, מבכירי הגריאטרים בישראל ויו"ר האיגוד לרפואה גריאטרית. "כשעובדים עם המדדים בצורה אוטומטית, לא מתעסקים ברפואה, אלא בדברים אחרים". על רקע הביקורת הוקמה לאחרונה בכללית ועדה הכוללת גריאטרים, רופאי משפחה ואחיות לבחינת הטיפול התרופתי הניתן לקשישים המבוטחים בקופה, שהם 70 אחוז מהקשישים בישראל.
בתחום הטיפול בסוכרת פורסמו בחודשים האחרונים מחקרים שמעמידים בספק את להיטות המערכת הרפואית לאזן חולים סוכרתיים באמצעות תרופות ואינסולין. בדוח מדדי האיכות
"המדדים קובעים שההמוגלובין של חולי סוכרת צריך לעמוד ברמה מסוימת, אך יש חולים שכשמורידים אותם לרמה הזו, אפשר להרוג אותם", מבהיר יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת המייעצת להנהלת משרד הבריאות פרופ' איתמר רז, "במרפאה יש חולים קשישים, יש חולי לב, וקבוצות רבות שדורשות שינוי מהגישה הכוללת. קופת חולים היא מטבעה גוף מגושם, שאינו גמיש, הקובע כללים אחידים, למשל הורדת כולסטרול אצל סוכרתיים לרמה מסוימת וטיפול באינסולין בחולים עם רמה מסוימת, אך בוודאי שזה לא נכון באופן גורף. רפואה זה לא מתמטיקה".
לתהליך ההתייעלות נזעקים גם בכירי רופאי המשפחה. לאחרונה נדרשו להכריע בסוגיית מתן חיסון נגד חיידק הפניומוקוק לקשישים למניעת סיבוכים של דלקת ריאות. ההנחיות הקליניות קוראות לחסן את כלל הקשישים מעל גיל 65 פעם אחת, ואילו לפי המדד שקבעה כללית יש לחסן אחת לחמש שנים. "הרעיון הבסיסי במדדי האיכות נפלא, אך השאלה כיצד משתמשים בו", אומר ד"ר אמנון להד, מנהל החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטה העברית ובכיר באיגוד רופאי המשפחה, המועסק גם כרופא בכללית.
"מאחורי המדד אמורה להסתתר עשייה רפואית, אך אם המדד הופך למטרה, זה שימוש לא נכון במדד. חשוב להתאים את ההישגים במדדים לפי רמה סוציו-אקונומית, אחרת רופאים עלולים לברוח מטיפול באוכלוסייה שקשה למדוד אותה, ומי שייפגע הם העניים. אם המדדים הופכים לנושא שיחה בראיון שנתי אצל המנהל של הרופא, הם עלולים לגרום לרופאים לתת טיפול משיקולים שאינם רפואיים, למשל לתת טיפולים תרופתיים מיותרים".
בקופת חולים כללית מופעלים המדדים כבר קרוב לעשור, ומשנת 2001 אומצו בהדרגה כחלק מפרויקט לאומי המשותף למשרד הבריאות וארבע הנהלות קופות החולים. הקופות התחייבו כי לא יבוצעו ביניהן השוואות. ואולם, בכללית טוענים ש"מכבי" הפרה את ההתחייבויות, כשפרסמה את תוצאות מדדי האיכות של הקופה בביטאון המיועד למבוטחיה, "מכביתון". לטענתם, התוצאות במכבי משקפות את המעמד הסוציו-אקונומי הגבוה יותר של מבוטחיה, בהשוואה לכללית, המבטחת את רוב הקשישים והחולים הכרונים בישראל.
"אנו פועלים לתקנון שייצור השוואה הוגנת בין הקופות סביב מצב סוציו-אקונומי", מסביר פרופ' אבי פורת, מרכז תוכנית המדדים הלאומית ומנהל מחלקה פנימית ו' במרכז הרפואי סורוקה שבבעלות הכללית. "תוכנית המדדים שיפרה לאין שיעור את הרפואה לחולים בארץ ובכל מקום אחר בו השיטה מיושמת בעולם", הוא קובע. "אם בעבר קופות דיברו על איזון כלכלי, היום הן מדברות על ביצועים כמו מתן חיסונים, טיפול בסוכרת. אמנם מרפאה יכולה לזכות בבונוס על הצלחה במדד, אך אין בכך פסול, ואין אצלנו קנסות".
בהנהלות קופות החולים מנסים לשמור על פרויקט המדדים, שמאפשר להן מעקב אחר הפעולות בחדר הרופא. "אינני רואה פסול בבקשה לשנות סדרי עבודה כדי שהאיכות הרפואית תשתפר", אומרת ד"ר אורית יעקובסון, סמנכ"לית וראש חטיבת קהילה בכללית, אחראית תחום מדדי האיכות בקופה. "לאחרונה בדקנו את כל המדדים, והחלטנו להמשיך בבדיקת מדדים מבוססי ראיות בלבד, בשיתוף עם הרופאים".
קופת חולים מכבי מודדת באופן קבוע את מרפאותיה לפי תמהיל של עמידה ביעדים קליניים (45 אחוז), יעדי איכות השירות (20 אחוז) ומדדים כלכליים (35 אחוז). "מדידת האיכות היא תהליך בלתי הפיך", אומרת ד"ר רחל ווילף-מירון, מנהלת מערך איכות במכבי. "מרגע שיש בידי ארגון בריאות כלים למדוד את איכות הטיפול שהוא נותן לחבריו, הוא מחויב להשתמש במדדים כדי לאתר נקודות לשיפור. עם כל הקשיים שהמדידה מעלה, לא ניתן ללכת אחורה. הרופאים צריכים להיות אלו שיובילו את כל השיח המקצועי והציבורי על מדידה, שיפור ושיקוף הביצועים לציבור". לאחר הטמעת מדדי איכות בסניפי קופת החולים, מדידת האיכות במכבי מודדת בעיקר את המחוזות והסניפים. הביצועים שקופים לכל הארגון, ולמחוז המצטיין ניתן תקציב צנוע שמשמש לרווחת העובדים.
נא להמתין לטעינת התגובות
