זהירות: פוליסות אובדן כושר העבודה
במרבית פוליסות הביטוח נגד אובדן כושר עבודה יש הרבה אותיות קטנות ומבלבלות שאינן ברורות לצרכן, אך המטרה של חברות הביטוח מאד ברורה: לשלם למבוטח בעת הצורך כמה שפחות, אם בכלל
ללא הקפדה של המבוטח או בא כוחו בעת רכישת הפוליסה על הפרטים – הפוליסה הזו לא שווה פעמים רבות את הנייר עליו היא כתובה.
החדשות הטובות הן שבהקפדה על הפרטים בעת בחירת ורכישת הפוליסה הנכונה, עשויה הפוליסה להפוך למכשיר שימושי וחיוני ביותר.
אבל איך עושים את זה? את זה לא בטוח שחברות הביטוח יתנדבו להסביר לכם.
פוליסה לאובדן כושר עבודה, מטרתה לאפשר לעובד להתמודד עם תקופות של חוסר תעסוקה הנובעות מחוסר יכולת לעבודה מסיבה רפואית.
מספר "מוקשים"
רוב המבוטחים משוכנעים כי אם מסיבה כלשהי (מחלה, תאונה וכו'), הם יאלצו להיעדר מהעבודה במשך שבועות ארוכים, תעמוד לצידם פוליסת הביטוח אשר תממן את אבדן ההכנסה ממנה יסבלו.
אך ברובן המוחלט של הפוליסות מצוי סעיף הקובע פיצויים למבוטח, רק אם מצב אובדן כושר העבודה אליו נקלע יימשך יותר משלושה חודשים.
הסיבה לכך היא שחברות הביטוח מכירות את המספרים, ויודעות כי רובן המוחלט של תקופות ההיעדרות על רקע בריאותי מהעבודה, לא עולות על שלושה חודשים.
ניתן לבקש הרחבה של הביטוח, כך שיתקבל תשלום כבר מהחודש הראשון של ההיעדרות. את ההרחבה ניתן לרכוש ברוב חברות הביטוח, אך חשוב לדעת כי היא מייקרת במידת מה את הפרמיה.
רוב פוליסות אובדן כושר עבודה, כוללות סעיף אשר דורש מהמבוטח להוכיח כי איבד לפחות 75% מכושר עבודתו.
סעיף זה יכול להיבחן על פי ימי העבודה או השעות בפועל אותם יכול לבצע התובע. כידוע מספר ימי העבודה הנהוג במשק הוא כ-5 ימי עבודה בשבוע.
אם העובד מסוגל לעבוד יומיים בשבוע, הוא עלול לאבד בכך את דמי הביטוח כולם. בנוסף, אם העובד מסוגל לבצע יותר משעתיים עבודה משרדית קלה ביום, הוא לא יזכה הפיצוי הנכסף, מפני שבכך הוא איבד למעשה פחות מ 75% מכושר עבודתו.
למעשה סעיף זה מבטיח כי הזכאים לתגמולים בגין אבדן כושר עבודה לא יעבדו כלל, או לכל היותר יעבדו יום אחד בשבוע או שעה אחת ביום.
ברוב חברות הביטוח ניתן לרכוש הרחבה לפוליסה אשר תבטיח זכאות לאובדן כושר עבודה כאשר המבוטח איבד רק 25% מכושר העבודה שלו.
הרחבת הכיסוי מייקרת את הפוליסה במעט, אך הופכת אותה לפוליסת ביטוח אמיתית גם למקרים שאינם קטסטרופות.
ברוב פוליסות הביטוח מופיע סעיף אשר מבטיח כי התגמולים יגיעו למבוטח רק אם אין הוא מסוגל לעבוד בתחום העיסוק בו עבד עד עתה (כפי שהוא מוגדר בפוליסה) או "בכל עיסוק סביר אחר המתאים לנסיונו השכלתו והכשרתו".
אך מה נחשב עיסוק סביר? מי מחליט מהם גבולותיו?
ידוע מקרה בו נגר אשר איבד את אצבעות ידיו בתאונת עבודה, חויב על ידי המבטח לעבוד כשומר בחברת הרהיטים בה עבד. חברת הביטוח טענה כי העובד שמר על תחום עיסוקו- שהוא תחום הריהוט, ולכן אין הוא זכאי כלל לכספי הפוליסה.
יש להקפיד על הגדרת סעיף העיסוק והמקצוע בפוליסה בצורה ברורה וצרה, ולרכוש פוליסה אשר לא כוללת את סעיף העיסוק הסביר.
ככל שהגדרת התפקיד, המקצוע והעיסוק תהיה צרה יותר ומדויקת יותר, כך יהיה קשה יותר לחברת הביטוח להוכיח כי העובד יכול להמשיך בתפקידו.
חשוב מאד לעדכן את הגדרת התפקיד מחדש בכל פעם שהעובד עובר תפקיד בחברה, אחרת הוא עלול למצוא את עצמו, שוב, לא מכוסה ביום סגריר.
ד"ר אודי פרישמן משמש כיועץ לאיגוד סוכני הביטוח בישראל ומלמד באוניברסיטת ת"א
נא להמתין לטעינת התגובות
