 |
/images/archive/gallery/276/907.jpg תרופות
צילום הדמיה  |
|
|
|
|
| 250 שקל בחודש למשפחה - זהו מחירו של ביטוח רפואי מקיף, שבאמת מממן כל שירות רפואי שזקוקים לו ומשחרר מהתלות בסל התרופות |
|
|
|
 | דפדף בכלכלה |  | |
דרור מרמור
25/3/2005 8:19 |
|
|
|
|
|
|
|
רבים מאותם אנשים, שראינו השבוע נאבקים נואשות על הוספה לסל של התרופה שהם כל-כך זקוקים לה, יכלו למנוע זאת מבעוד מועד, תמורת תשלום של עשרות שקלים בחודש. בישראל בשנת - 2005 עשור לאחר שנכנס לתוקפו "חוק ביטוח בריאות ממלכתי," אשר נועד להבטיח שכל אזרח במדינה יוכל ליהנות משירותי בריאות - השוק כבר הבין את הפער בין הבטחות הממשלה למציאות בפועל, ופיתח מנגנונים חלופיים שיספקו מענה אמיתי למי שחלילה יזדקק לאותם שירותים ויגלה את אוזלת ידה של המדינה.
קופות החולים למדו מזמן להציע לנו שירותי אקסטרה (הנקראים בשפה המקצועית שב"ן, שירותי בריאות נוספים,( המאפשרים למשפחה שמשלמת כ100- שקל בחודש לקבל מגוון כיסויים לניתוחים פרטיים, השתלות בחו"ל, ורשימה של תרופות שאינן מהוות חלק מהסל הקבוע בחוק.
יותר מכך, בשנים האחרונות, אחרי שראו כי טוב והבינו את הפוטנציאל הטמון בכך, החליטו קופות החולים להוסיף גם "מחלקה ראשונה" שתרחיב מעט את הפוליסה תמורת עוד כמה עשרות שקלים למשפחה, וכך נוספו "מכבי מגן זהב," "מאוחדת שיא" ודומותיהן.
ובכל זאת, כיוון שקופות החולים מחויבות בחוק לצרף למסלולים המשודרגים את כל מי שמעוניין בכך, ללא קשר למצבו הבריאותי, ברור שסל המוצרים שהן מציעות לא יוכל אף פעם להיות שלם.
אל הסדק שנוצר נכנסו חברות הביטוח, שמציעות (בדרך כלל רק לאנשים בריאים, שעוברים את הסינון) אין-ספור מסלולי ביטוח מגוונים, התלויים בפרמיה שהמבוטח מוכן לשלם: מהתחייבות לספק כל תרופה מעבר לסל, דרך התחייבות לממן כל
השתלה וניתוח בחו"ל, ועד טיפולים אלטרנטיביים וביטוח רפואי במקרה של אירוע טרור.
נכון להיום, שני-שלישים מאזרחי המדינה כבר הפנימו את מגבלותיה של מדינת הרווחה, והם משלמים מדי חודש כמה עשרות שקלים נוספים לקופות החולים תמורת השירותי הנוספים. בנוסף, כ30%- מהאנשים משלמים עשרות שקלים גם לחברות הביטוח, הכל כדי להבטיח שלא יצטרכו לסמוך אך ורק על כוונותיה הטובות של המדינה.
עם זאת, ואף שאנחנו מדינה מרובת היפוכונדרים, רק שיעור זעום של ישראלים טורחים לרכוש חבילת ביטוח מקיפה - במחיר של כ250- שקל בחודש למשפחה ממוצעת, עם הורים בשנות ה40- לחייהם ו2- ילדים בריאים - והרוב המכריע רק נעתר להפצרות סוכן הביטוח ורוכש "על הדרך" מסלול צנוע יחסית, בדרך כלל במסגרת מבצע כזה או אחר. לדברי רועי רפפורט, מנהל תחום הבריאות בחברת ביטוח ישיר, גם היום יותר אנשים מבטחים את הרכב ואת הדירה מאשר רוכשים ביטוח חיים.
לדבריו, "המכונית שלנו היא דבר מוחשי. רק אתמול השקענו בה כסף או ראינו שגנבו את האוטו של השכן. מנגד, מי מאיתנו מאמין שיום יגיע והוא יצטרך לעבור השתלה."? לדברי ד"ר שי שולוביץ, סמנכ"ל ומנהל תחום ביטוחי בריאות בחברת כלל ביטוח, גם ההדחקה משחקת תפקיד.
לדברי שולוביץ, "אף צעיר לא רוצה לחשוב על האפשרות שיחלה בסרטן או באלצהיימר, גם אם הפרמיה שהוא צריך לשלם היום כדי לבטח את עצמו היא מאוד זולה. במקביל, אף אחד לא רוצה לשמוע על כך שיום אחד הוא לא ישלוט על הסוגרים ויזדקק לעזרה סיעודית."
|
|
 |
|
 |
|
|
 |
|
במחיר של כ250- שקל בחודש למשפחה ממוצעת
|
|
|
 |
|
 |
|
"עדיף יותר על פחות"
|
|
|
 |
|
|
|
אלא שלבד מהרצון להדחיק, גם המבנה המסובך של הביטוח הרפואי בישראל - רובד בסיסי של ביטוח חובה ממלכתי, עליו רובד נוסף של ביטוחים משלימים מקופות החולים, ועליו הביטוחים הפרטיים -
משאיר את הצרכן מבולבל. "אנחנו מודעים לתחושה בציבור, יש כאילו כפילויות וכל מיני מוצרים שלא יספקו ערך מוסף ביום פקודה.
עם זאת, בסופו של דבר צריך לזכור כי שלל האפשרויות שיוצרות את הכפילויות כביכול - כמו הבחירה בין בית-חולים פרטי לציבורי - מעניקות תחושה טובה יותר, שחשובה במיוחד לחולים. במצב כזה אנחנו מעדיפים לקבל יותר מדי - ולא פחות מדי." בקופות החולים טוענים כי הביטוח המשלים שלהן מספק, וכי ההוצאה הכספים על ביטוחים פרטיים מיותרת. לדברי ד"ר טוביה חורב, האחראי על תחום הביטוחים המשלימים בקופת חולים מאוחדת, היתרון של החברות הפרטיות בא לידי ביטוי בשני תחומים מצומצמים: הענקת פיצוי כספי במקרה של מחלה, והצעת ביטוח סיעודי שאינו מוגבל בזמן (להבדיל מביטוח כזה בקופת החולים המוגבל ל5- שנים.( לדבריו, "חברות הביטוח מציעות בעיקר חפיפה למה שמציעים בקופות, או ביטוח למקרים שהסיכוי שיתממשו אינו גדול.
כך, למשל, יש חברות המציעות פיצוי על הידבקות במחלה קשה דוגמת איידס או צהבת, אבל בפועל הפוליסה מכסה רק מקרים שבהם החולה נדבק ממנת דם נגועה בבית-החולים." לדברי חורב, "האזרח הממוצע רואה שחברת הביטוח מציעה לו מיליון דולר לניתוח בחו"ל, ונתפס לסכום מאיר העיניים. זאת בלי לשים לב שהביטוח המשלים של קופת החולים מציע לו תנאים דומים. בסופו של דבר, אם מבוטח רוכש כל מה שמציעה לו קופת החולים, הוא לא צריך ביטוח פרטי." ואף-על-פי-כן, אומר חורב כי "מי שידו משגת, יקנה אולי גם ביטוח פרטי, בגלל הכותרות ואותם דברים ספציפיים שאני לא יכול לספק. אבל הוא יקבל ערך מוסף נמוך וישלם פרמיה גבוהה."
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
יש חברות המציעות פיצוי על הידבקות במחלה קשה דוגמת איידס או צהבת
|
|
|
|
|
|
|
מודעות גוברת
|
|
|
|
|
|
|
ובכל זאת, הדוחות הכספיים שמפרסמות חברות הביטוח בימים אלה מעידים כי תחום הבריאות הוא זה שצמח בשיעור הגבוה ביותר בשנה האחרונה ,(9%) מה שמלמד על מודעות הולכת וגוברת לסוגיה. עם זאת, הנתונים גם מזכירים לנו בפעם המי-יודע-כמה, שגם בשאלה של חיים ומוות יש משמעות לא מבוטלת למזומנים בכיס.
במרכז "אדווה" הציגו באחרונה נתונים, שלפיהם ב2003- הוציאו משקי בית המשתייכים לעשירון השני כ54- שקל בממוצע בחודש על ביטוחי בריאות משלימים ופרטיים, בעוד שמשקי בית בעשירון השישי הוציאו 104 שקלים, ומשקי בית בעשירון העליון הוציאו 233 שקלים. אי-לכך, קרוב לוודאי שגם בעתיד לא ייפסקו ההפגנות העצובות מחוץ לכנסת, בדרישה להכניס עוד תרופות לסל הציבורי.
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
בעתיד לא ייפסקו ההפגנות העצובות מחוץ לכנסת
|
|
|
|
|
|
|
איך בוחרים פוליסה
|
|
|
|
|
|
|
לא פשוט לאתר את פוליסת הביטוח הטובה ביותר. הנה כמה נקודות שמומלץ לשים אליהן לב:
ביטוח זה רק כותרת
התחייבות לביטוח רפואי מקיף - עבור תרופות, ניתוחים, עזרה סיעודית וכד' - אינה שווה הרבה ללא הגדרה מדויקת הצמודה לה. כשמשווים בין הביטוחים, חשוב לבדוק היטב לא רק את הצעת המחיר, אלא בעיקר את היקף הכיסוי, אם תקופת הביטוח מוגבלת בגיל או במספר שנים, את כניסתו לתוקף ממועד תחילת התשלום, את גובה ההשתתפות העצמית וכו.'
קופת החולים קודמת
לא בכדי ימליצו לכם גם במרבית חברות הביטוח לרכוש קודם כל את כל הכיסויים שמציעה לכם קופת החולים. מאחר שמטרתן הראשונה של חברות הביטוח היא להציג רווח, חשוב לדעת שדווקא טיפולים שכיחים הנחשבים פשוטים, כמו התפתחות הילד או טיפולים פסיכולוגיים, עלולים לא לקבל אצלן מענה.
בדקו את הפוליסות הקיימות
אחרי שהשתכנעתם שאתם מוכרחים לעשות ביטוח ניתוחים, השתלות, סיעודי וכד,' בדקו היטב אם אותם טיפולים אינם כלולים כבר בביטוחים שיש ברשותכם, כיחידים או במסגרת העבודה. בכל מקרה, רכישת פוליסה בחברת ביטוח מחייבת היום את חברת הביטוח בגילוי נאות, שבמסגרתו היא מציינת ליד כל סעיף אם הוא מגיע במקום, בנוסף או כהשלמה לביטוח שמציעה קופת החולים.
יש להבין, כי למרות מאמצי המפקח על הביטוח, הבעיה העיקרית היתה ונשארה חוסר התיאום - מה שמאפשר, למשל, גם לקופת החולים וגם לחברת הביטוח "למכור" את האפשרות להשתמש במנתח פרטי בעת הצורך. גם אם יאמרו לכם שהקריטריונים לזכאות לא שווים, שהיקף התשלום לא דומה או שהבירוקרטיה הרבה יותר פשוטה בגוף כזה לעומת אחר, חשוב שלפחות תהיו מודעים לכפילות ותחליטו בעצמכם אם שווה לשלם בעבורה.
הימנעו מכפילות מיותרת
הישראלי הממוצע מחזיק לא מעט ביטוחים - רכב, דירה, מנהלים, בריאות, חיים ועוד - המתנהלים אצל מספר חברות ביטוח. ייתכן שבזמן כלשהו שכנע אתכם אחד הסוכנים להוסיף תשלום חודשי קטן תמורת ביטוח רפואי מסוים, "לכל צרה שלא תבוא." לכן כדאי לבחון מעט יותר לעומק את הדוחות השנתיים ששולחת לכם בימים אלה חברת הביטוח. בשנים האחרונות, חייבות החברות לפרט בדיוק אילו שירותים הן מספקות, מה שיאפשר לגלות בקלות יחסית כפילויות מיותרות.
לא לבלבל בין פיצוי לשיפוי
להבדיל משיפוי, שמטרתו לסייע למבוטח לחזור מהר ככל האפשר לקו הבריאות, מאפשר החוק לחברות הביטוח להציע גם פיצוי כספי, שיכול להקל על המבוטח ומשפחתו במקרה של מחלה קשה. כשמדובר בשיפוי, אין החזר מעבר להוצאות בפועל, גם אם מחזיקים בכמה פוליסות.
דייקו ככל האפשר
אם "חלילה" תזדקקו לה, הדרך הקלה ביותר של חברת הביטוח להתנער מכם תהיה להוכיח שרימיתם אותה, בשוגג או בזדון. אם יתגלו סדקים באמינות הצהרת הבריאות שעליה חתמתם עם רכישת הפוליסה, אתם עלולים לא לקבל את הכיסוי, גם אם מיטב הרופאים יוכיחו שהמחלה ששכחתם לספר עליה כלל אינה קשורה לבעיה החדשה שהתעוררה אצלכם.
עקב כך, אל תנסו להסתיר מהחברה פרטים מהעבר, שממילא יהיה להם קל לאתר בדיעבד. גם אם הדבר ימנע מכם להצטרף לאותה פוליסה, הרי שלפחות לא תשלמו את דמי הביטוח לשווא.
דעו מה מגיע לכם
נכון שהביטוח נועד לשמש במקרה חירום, אבל אין כל סיבה שלא ניהנה בדרך מכל אותן זכויות המגיעות לנו מהחברה או מהביטוח המשלים של קופת החולים.
חשוב לבדוק אפשרות לקבל החזרים כמעט בכל ביקור בבית-מרקחת, המרפאה או בית-החולים, בוודאי כשבוחרים להשתמש בשירות הקופה.
שימו לב לאותיות הקטנות
מדובר אמנם בהמלצה בנאלית, אבל היא נכונה תמיד, ובמקרה של ביטוחי הבריאות היא לגמרי מוצדקת. גם קופות החולים, למרות הדימוי השמרני שלהן והעובדה שהן פועלות כמוסד ללא כוונת רווח, מנסות להכניס לא מעט סעיפים בעייתים בחוזה. בבוא היום עלולים הסעיפים באותיות הקטנות להתגלות כהרי-גורל מבחינתכם.
כך, למשל, אם כתוב בפוליסה שאתם זכאים להשתלה רק במקרה של סכנת חיים, ייתכן שקופת החולים תחליט שאתם יכולים לחיות עוד שנים ארוכות עם דיאליזה, למשל, ולא תמהר לממן לכם השתלת כליה בחו"ל.
| | | | | |
|
|
| |
|
| |
|
|
|
