"הפסיכיאטריה הפכה לחבורה של דוחפי תרופות"

"גדלתי בהולנד של אחרי מלחמת העולם השנייה, שיחקתי בשִלדֵי בניינים שהופצצו", מתאר הפסיכיאטר ד"ר בֶּסֶל ואן דר קולק בספרו. "אבי היה מתנגד גלוי של הנאצים, ונשלח למחנה מעצר. הוא מעולם לא דיבר על חוויותיו בתקופת המלחמה, אך היה נתון להתפרצויות זעם שהיממו אותי כילד קטן" (עמ' 19). גם האם סבלה מטראומת ילדות: "היה לה הרגל מערער, להתעלף כאשר שאלתי אותה איך היו חייה כילדה קטנה, ואז להאשים אותי בכך שגרמתי לה מצוקה כה גדולה", הוא מספר.

מנקודת ההתחלה הזו הפך ואן דר קולק (78), שחי כיום בבוסטון, ארה"ב, לאחד מחלוצי ובכירי החוקרים בעולם בתחום הפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD). לאורך השנים הקים וניהל מרכזים לטיפול בנפגעי טראומה. ספרו, "נרשם בגוף: מוח, נפש וגוף בריפוי מטראומה", הרואה אור בימים אלה בעברית (בהוצאת פרדס, ובתרגומה של איריס רילוב) הוא פרי עבודת מחקר של כשלושים שנה.

מי שייטול לידיו את הספר יחוש מיד כמה הוא בהיר ונגיש, כך שלא רק חוקרים ימצאו בו עניין ומידע אלא גם קוראים מהשורה. הוא משלב בין סיפוריהם של מטופלים, למחקרים ולדרכי התמודדות וטיפול. הספר מאפשר לקבל מושג כלשהו על מה שעובר ומרגיש (או מתקשה להרגיש) מי שמתמודד עם הפרעת דחק פוסט־טראומטית. זהו מפעל חיים של רופא ומטפל אחד, שהקדיש את מיטב שנותיו וכישוריו כדי שהפרעת הדחק הפוסט־טראומטית תזכה להכרה ולהבנה.

"כתבתי את הספר הזה כדי להציב מגדלור של תקווה", אומר ואן דר־קולק בריאיון שקיימנו בזום. "גילינו דברים רבים שיכולים לסייע בהתמודדות, ושפסיכולוגים כיום לא משתמשים בהם. היה לי חשוב להמחיש מה קורה לגוף, לתודעה ולמוח בשעה שאדם בטראומה, ומה נוכל לעשות לגבי זה. אנחנו יכולים לעשות הרבה יותר מאשר לשוחח או לתת תרופות. היה לי חשוב שהספר יהיה נגיש לכל קורא, וגם למומחים. מומחים נוטים להתמחות באספקט זה או אחר, ואילו לי היה חשוב לשרטט את התמונה במלואה".

הטראומה מחזיקה אותך כלוא בעברך, ומקשה עליך להיות מעורב באופן מלא בהווה. האתגר הכי קשה הוא לפתח קשר עם מה שקורה כאן ועכשיו, עם דברים יומיומיים שהם מעניינים ומהנים

הספר תורגם עד היום ל־33 שפות. בתרגומו לעברית יש חשיבות רבה, שכן המציאות המלחמתית שישראל נתונה בה מותירה אחריה גם לא מעט אנשים, חיילים ואזרחים, שמתמודדים עם פוסט־טראומה. ואן דר קולק ביקר כאן לאורך השנים, הוא מצוי בקשרים עם חוקרים ישראלים, ובסתיו הקרוב יעביר למטפלים ישראלים סדרת מפגשים בזום בנושא פוסט־טראומה.

בעיניו, ישראל דווקא איננה חריגה במיוחד בהקשר הזה. "אתם לא המדינה 'המיוחדת' היחידה בעולם, כל המזרח התיכון הוא כזה. בלבנון ובעיראק קורה אותו דבר, גם פקיסטן מיוחדת, כך גם בורמה". עם זאת, ואן דר קולק מתרשם ש"יש טראומה בכל מקום בישראל, מעצם החיים במדינה הזו שהיא נפיצה ווכחנית באופן שקשה לחיות איתו".

ללא מילים

בתגובה לטראומה עצמה, וכדי להתמודד עם האימה, שנמשכה הרבה מעבר לאירוע, למדו מטופלים אלה לכבות את אזורי המוח שמעבירים את התחושות והרגשות הפנימיים, שמתלווים לפחד ומגדירים אותו. אך אזורי מוח אלה, בחיי היום־יום, אחראיים לרישום כל טווח הרגשות והתחושות שהם התשתית למודעותנו העצמית, לתחושה של 'מי אנחנו'. מה שראינו העיד על הסתגלות טרגית: במאמצם להשתיק תחושות מחרידות, נפגעי הטראומה הרגו גם את יכולתם להרגיש את עצמם חיים באופן מלא (עמ' 124־125).

כבר שמו של הספר, "נרשם בגוף", מלמד על היקף ועומק השפעתה של המצוקה הפוסט־טראומטית, שנותנת את אותותיה במוח, בנשימה, בזיכרון וביכולת להתבטא. הטראומה נחקקת בנפש ובבשר וגורמת לשינויים פיזיולוגיים של ממש. היא איננה נובעת מאופי חלש או תבוסתני, כפי שחשבו בעבר.

ההתעניינות המחקרית וההתמודדות החברתית עם תחושותיהם ותיאוריהם של חיילים ששבו משדה המערכה, ידעו עליות ומורדות ב־150 השנים האחרונות. בעקבות השפעתם של קרבות מלחמת העולם הראשונה על נפשם של גברים רבים, טבעו הבריטים את המונח "הלם פגזים" (Shell Shock), והתופעה זיכתה את מי שאובחן בה בקצבת נכות.

אך דרכי הטיפול לא היו עקביות ומבוססות, ואוזלת היד הביאה לסבל רב. גם חיילים אמריקנים ששבו ממלחמת וייטנאם בשנות השבעים וחשו מצוקה נפשית קשה, טופלו באופן מאולתר וללא לימוד שיטתי של הנושא. אצלנו בישראל הוקם בצה"ל ענף בריאות הנפש בתקופת מלחמת ששת הימים, אבל רק לאחר מלחמת יום הכיפורים, כשהתברר היקף התופעה של חיילים הסובלים מפוסט־טראומה, החלו להקדיש משאבים ניכרים יותר לתחום.

רק בשנת 1980 נכנסה הפרעת הדחק הפוסט־טראומטית (PTSD) ל־DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני. ההגדרה ב־DSM מדברת על אדם ש"נחשף לאירוע מחריד שכרוך במוות ממשי, או בסכנת מוות או בפציעה חמורה, או באיום על השלמות הגופנית שלו ושל אחרים", אשר גורם ל"פחד עז, חוסר אונים או אימה".

מכל אלו נובעים מגוון תופעות, כפי שוואן דר קולק מפרט בספר: "חוויה חוזרת וחודרנית של האירוע, פלשבקים, חלומות רעים, הרגשה כאילו האירוע מתרחש שוב, הימנעות עיקשת או מגבילה מאנשים, מקומות, מחשבות או רגשות המתקשרים לטראומה, לעתים בשילוב אמנזיה – שכחת חלקים חשובים ממנה ועוררות מוגברת, נדודי שינה, אי־שקט ודריכות־יתר, או רוגזנות" (עמ' 208).

כמובן, פוסט־טראומה איננה נחלתם של נפגעים בשדה הקרב בלבד, או של מי שחוו אירוע קשה כמו תאונה. היא עלולה לנבוע גם מאירוע מתמשך שתחילתו בילדות, כגון הזנחה הורית או חלילה התעללות פיזית, מינית או נפשית. לאורך השנים טיפל ואן דר קולק גם בנשים שעברו גילוי עריות ותקיפות מיניות מסוגים שונים. הוא טיפל גם בגבר שבילדותו עבר התעללות מינית מידיו של כומר, ומעצרו של הכומר בבגרותו הציף בו את הזיכרון הטראומטי.

הספר מספק הצצה למה שמתרחש במוחו של אדם הסובל מפוסט־טראומה. "המוח משתנה ונהיה מומחה בהתמודדות עם סיטואציות של איום", מסביר ואן דר־קולק. "אדם כזה תמיד תר אחר האיום, כל האוריינטציה שלו מוכוונת איומים, אף שהוא לא באמת מאוים בפועל. הוא גם לא מרגיש יותר מדי, והמוח שלו מתאים את עצמו כדי לשרוד במצבים קשים ומסכני חיים".

כאשר חושפים מטופל הסובל מפוסט־טראומה בפני מראות או צלילים שיכולים להזכיר לו את מה שעבר, ניתן לראות בבירור תגובה באזור במוח הקרוי "אמיגדלה" ואחראי להתריע בפני סכנה. כל מה שחש בעת שהטראומה התרחשה בפועל שב להציף, כאילו הוא קורה בו ברגע. במקביל אותרה הפחתה בפעילות בחלק במוח שנקרא "אזור ברוקה", שהוא אחד ממרכזי הדיבור. הדבר שמלמד על הקושי של אדם בטראומה לבטא בקול את מחשבותיו ורגשותיו, והוא נותר בלי מילים.

אנדרטה חיה

כשלושה חודשים מאז הוצבו שם, הוביל טום את כיתתו בסיור רגלי בחלקת אורז בדיוק לפני השקיעה. לפתע ניתכה אש תופת של תתי־מקלע מכיוון הצמחייה הצפופה של הג'ונגל הסמוך… טום סיפר לי כיצד התבונן באֵימה, חסר אונים, בכל חברי מחלקתו נהרגים או נפצעים בתוך שניות. תמונה אחת מעולם לא נמחקה מזיכרונו: אחורֵי ראשו של אלכס השרוע, פניו למטה, בחלקת האורז, כפּות רגליו באוויר. טום התייפח כשנזכר: 'הוא היה החבר היחיד שהיה לי אי פעם'. גם מאוחר יותר… כל צליל, ריח או מראה שהזכירו לו את המארב עוררו בו אותן תחושות שיתוק, אימה וזעם, כפי שחווה ביום שבו פינה אותו המסוק מחלקת האורז (עמ' 24).

בקטע המצוטט מתאר ואן דר קולק את יום העבודה הראשון שלו כפסיכיאטר ב־VA – מרפאה למשוחררי הצבא האמריקני השוכנת בבוסטון. הוא החל לעבוד שם מיד לאחר יום העצמאות האמריקני, 4 ביולי 1978, ואת טום, החייל המשוחרר הראשון שפגש, לא ישכח לעולם. טום שירת בחיל הנחתים (המארינס), ונחשב לחייל מצטיין. אך את יום העצמאות בילה בשתייה במשרדו משום שחשש שרעשי הזיקוקים והמסיבות יזכירו לו את וייטנאם, והוא לא רצה להתפרץ בזעם ובחרדה ליד אשתו וילדיו.

טום, בדומה לחיילים רבים, המשיך במסלול חייו המצליח ועטה על עצמו פסאדה מוצלחת ורגועה. הוא קיווה כי השגרה תקהה את זכרן של החוויות הנוראיות שעבר במלחמה, אך הקושי לא הרפה. "סיוטים על מארבים בחלקת אורז ב'נַאם', שם נהרגו או נפצעו כל חבריו למחלקה, שיבשו את שנתו בקביעות. היו לו גם אירועי פלשבק, שבהם ראה ילדים וייטנאמים מתים. סיוטי הלילה היו כה מחרידים עד שחשש להירדם ולעתים קרובות נשאר ער כל הלילה, שותה", מתאר ואן דר קולק.

"הדבר הכי קשה שהם סיפרו לי זה שהם לא מצליחים להתחבר להווה", אומר ואן דר קולק על חיילים ממלחמת וייטנאם. "מה שטראומה עושה לך זה שהיא מחזיקה אותך כלוא בעברך. מאוד קשה לתודעה, למוח ולגוף של מישהו כזה להיות מעורב באופן מלא בהווה. האתגר הכי קשה למי שסובלים מפוסט־טראומה הוא לפתח קשר עם מה שקורה כאן ועכשיו, עם דברים יומיומיים שהם מעניינים ומהנים".

האם מערכת צבאית עשויה לנבא מראש מי מהחיילים מועד לסבול מפוסט־טראומה על פי מבנה האישיות שלו?

"להרוג אנשים ולהסתכל על אנשים נהרגים זה דבר רע מאוד. רוב האנשים יישארו עם צלקות אחרי מעורבות בסיטואציה שכזו. זה לא עניין של אישיות בעלת נטייה לפגיעות ורגישות. זה נכון שאם יש לך היסטוריה של טראומה בילדות וגדלת בבית אלים, אתה יותר בסיכון. המערכת הצבאית טובה בלאמן אנשים לדעת מה לעשות בתגובה לאירועים כה מפחידים".

לאחר שרשם לטום תרופות להפחתת סיוטי הלילה, גילה ואן דר קולק שהוא נמנע מלקחת אותן, מתוך תחושה שאם סיוטי הלילה שלו ייפסקו הוא ינטוש כביכול את חבריו שמתו בשדה הקרב. "אני צריך להיות אנדרטה חיה לחבריי שמתו בווייטנאם", אמר טום, והמילים הללו הדהימו את ואן דר קולק כפסיכיאטר בראשית דרכו. "באמריקה ראיתי כיצד חיילים חוזרים אל מראות המלחמה שוב ושוב. באופן פרדוקסלי הם חשים נוח כל עוד הם בתחושת סכנה, וחשים רע מאוד במצבם היומיומי".

ואן דר קולק מביע הסתייגות עמוקה משימוש בתרופות פסיכיאטריות כדרך בלעדית לטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית. "תרופות אינן יכולות 'לרפא' טראומה, הן רק יכולות לעמעם את ביטוייה הפיזיולוגיים המשובשים", הוא כותב (עמ' 291).

"הפסיכיאטריה הפכה לחבורה של דוחפי תרופות", הוא אומר. "בתחילת דרכי למדתי ולימדתי פרמקולוגיה באוניברסיטת הרווארד. ביצעתי מחקר על תרופות במקרה של פוסט־טראומה, והתברר שזה לא עבד כל כך טוב. אך בפועל ממשיכים לתת תרופות שלא עובדות כל כך טוב".

ובכל זאת, כשאדם מתקשה לישון, או לחילופין לא מצליח להתחיל את היום, האם תרופה פסיכיאטרית לא עשויה ליצור רוגע שיאפשר לו תפקוד בסיסי?

ואן דר קולק נוטה להסכים אך מיד מוסיף: "אבל נוירופידבק (שיטת טיפול ממוחשבת שמנטרת מדדי גוף ובאמצעותה ניתן להתערב במעגלים החשמליים בגוף ולשנות דפוסים במוח, מ"פ) ודאי יעבוד טוב יותר. תרופות יכולות לעשות הבדל דק ועדין, אבל הן לא פותרות דבר וחצי דבר במקרה של פוסט־טראומה. כחוקר שחקר את זה אני יכול להגיד בפה מלא: תרופות לא באמת מביאות את ההטבה המיוחלת במקרה של פוסט־טראומה. הן גורמות לאדם להיות חסר תחושה ורדום לזמן מה או להיות פחות תגובתי ותו לא".

איך אתה כמטפל מצליח לגרום למטופליך להרגיש שוב?

"גם במקרה זה – אם הגוף רגוע אתה יכול להתחיל לדבר על להיות מסוגל להרגיש משהו. צריך ללמוד לעבוד למען הגוף. נוכחנו למשל לדעת שאנשים שהתקשו להרגיש, אחרי שנטלו MDMA, הידוע גם כאקסטזי, היו מסוגלים להיפתח ולפתח רגשות. הכול נעשה כמובן בתוך מסגרת: במחקר שלנו יש שלושה ימים מלאים של סשן טיפולי, ובהמשך עוד מספר טיפולים. כל הפרוטוקול הזה נמשך כשישה חודשים, שבמהלכם המטופל נוטל MDMA שלוש פעמים. מאז שהספר יצא, לפני כחמש שנים, המחקר שלנו בנושא התפתח ונוכחנו לדעת עד כמה זה יעיל".

חלק מהטיפולים הניתנים לפוסט־טראומה חושפים את המטופל לגירוי שמחזיר אותו למאורעות הקשים שחווה, תוך התבוננות והבנה הדרגתית כי האירוע חלף והגירוי לא יגרום לדבר הנורא לקרות שוב. אך הקושי בהתמודדות המחודשת גורם לא אחת למטופלים לנשור מהטיפול.

טכניקה אחרת לטיפול בהפרעת דחק פוסט־טראומטית היא EMDR – טיפול בהקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים. גם בטיפול זה מתבקש המטופל לחזור אל פרטי האירוע הטראומטי ולהעלות בעיני רוחו את התחושות והמראות שאפיינו אותו, ואז עליו לעקוב אחר אצבעו של המטפל שנעה קדימה ואחורה מול עיניו, תוך שהוא מעודד אותו להעלות זיכרונות ותחושות נוספים. נמצא כי לטכניקה זו השפעה מיטיבה על מטופלים, שכן תנועות העיניים המהירות גורמות להקלה במצוקה. המטופל גם לא צריך לתת ביטוי מילולי מול המטפל למה שהוא חווה, ולעתים גם דבר זה מקל עליו. מחקרו של ואן דר קולק הראה כי שיטה זו יעילה יותר למשל מתרופת פרוזאק, ושמקרב המטופלים בה היו כאלה שקיבלו הערכה תפקודית שהצביעה על כך שנרפאו מהטראומה.

"פסיכולוגים רבים מאמינים בלחשוף את האנשים לטראומה שוב ושוב. מהמחקר עולה שזה לא עובד כל כך טוב אם הגוף אינו רגוע באמת", אומר ואן דר קולק. "מטרת הטיפול בטראומה היא לגרום למטופל להבין שמה שקרה לו התרחש לפני זמן רב מאוד, והוא לא מתרחש כרגע. מה שצריך להעלות בפניו זה את החלק של המוח שיודע את ההבדל בין העבר להווה. אנחנו לא עושים את זה טוב כל כך רק עם לפוצץ אנשים בזיכרון הטראומה. השימוש בטכניקת EMDR עוזר לאנשים להגיע לשם. אם אתה כמטפל יודע לעשות את זה כמו שצריך – הטיפול בהחלט יראה תוצאות".

יוגה, טנגו וכתיבה

העליתי בפני ואן דר קולק את מקרהו הטרגי של איציק סעידיאן, לוחם גולני שהשתתף בקרב בשג'עייה במבצע צוק איתן ומאז סובל מפוסט טראומה. בייאושו הצית עצמו באפריל האחרון מול משרדי אגף השיקום בפתח־תקווה, נוכח הקושי שחש בתהליך הנפתל בדרך לקבלת זכויותיו. גם בספרו של ואן דר קולק עולה ביקורת על יחסן של מערכות שונות לסובלים מפוסט טראומה.

"מה השאלה שלך? כיצד מחנכים מערכת? מערכות הן פשוט מערכות, מתנהלות כפי שמתנהלות", הוא קובע, ומיד עובר לדרכים שבהן האדם שסובל מפוסט־טראומה יכול לסייע לעצמו להרגיש הטבה. "הנקודה הקריטית היא לעזור לתודעה ולגוף להפוך רגועים ומפוקסים. ישנן דרכים נוספות להגיע לכך. חברי הפסיכיאטר הישראלי אילן קוץ הביא אנשים לשחות עם דולפינים באילת וזה נפלא. כל דבר שיכול לגרום לגוף שוב להרגיש בטוח ובשליטה – הינו מבורך".

ברחבי העולם קיימות דרכים שונות ויצירתיות לטיפול בפוסט־טראומה, והן מתוארות בהרחבה בספר. "הטראומה מתרחשת בכל תרבות, ובהתאמה כל תרבות מפתחת את הדרכים הייחודיות לה להתמודד איתה", אומר ואן דר קולק. "בהודו אנשים פיתחו יוגה שיכולה להיות טיפול טוב מאוד לטראומה, בסין גילו את הטאי־צ'י וצ'י־קונג שגם הן טכניקות יעילות ביותר. ביפן פותח הקנדו ותיפוף בטאיקו, ובארגנטינה גילו שריקוד הטנגו עשוי לעזור. אבל אף אחד במערכת לא יממן לך שיעורי טנגו כטיפול בפוסט־טראומה.

"בתרבות שאנו חיים בה ממשיכים לדבר על טיפול שיחתי ומתן תרופות. הספר שלי בא להגיד – כן, הדיבור יעיל, כן, תרופות יכולות להיות יעילות במידת מה, אבל יש עוד כל שאר הדברים שאתה יכול לעשות כדי להרגיש טוב יותר".

ואן דר קולק מתייחס בספרו גם לביטוי עצמי והתמודדות באמצעות אמנות, מוזיקה וכתיבה. אחת התופעות שיכולה להתפתח בצל הטראומה קרויה "אַלֶקְסִיתִימִיָה", מיוונית: רגשות שאין עבורם מילים. בספר מצוטטת אישה שסובלת מתופעה זו: "אני לא יודעת מה אני מרגישה, זה כאילו ראשי וגופי אינם מחוברים. אני חיה במנהרה, בערפל. מה שלא קורה, התגובה שלי זהה – קהות, שום דבר. לטבול באמבטיית קצף, להישרף או להיאנס – ההרגשה זהה".

"כתיבה מאפשרת להתמודד עם הרגשות במקום בטוח ולמצוא את המילים למה שחווית", אומר ואן דר קולק. "וכשאתה מוצא מילים – זה שם את האירועים הקשים שם, ולא פה. יש בך את כל התחושות בגוף, כל הזמן ובכל מקום, אבל אז אתה מתחיל לכתוב: הייתי בן 18 כשנהגתי בטנק הזה, זה מה שקרה וראיתי את זה. אתה מניח את האירועים בנקודה הרחוקה הזו שבה הם התרחשו בפועל, בעוד אתה פה. כך מתקבלת בתודעה אותה פרספקטיבה חשובה כל כך של מרחק".

לאורך השנים אתה מקשיב לשלל סיפורי טראומה, וזה בוודאי קשה. מה נגע בך במיוחד?

"אני מאזין לסיפורים והם כולם נוראיים ומאוד מעציבים. זו עבודה מאוד קשה לטפל בסיפורים כאלה, ועלינו לעשות גם את העבודה האישית שלנו כדי להתמודד עם כל הזוועה הזו".

מה המסר שתרצה להעביר לאנשים שסובלים מהפרעת דחק פוסט־טראומטית בישראל?

"היו יצירתיים. נסו דברים. עליכם לגלות באילו דרכים תצליחו למצוא שוב את הרגשות שלכם. כל מסע להחלמה הוא כזה שאין בו תשובה אחת נכונה. אנשים שונים שואבים הקלה מדברים שונים, ומאוד חשוב לנסות מגוון דרכים, כדי להיווכח מה עוזר להירגע ולחזור להיות אחראים על עצמכם. המשיכו לחפש פתרונות חדשים, והכי חשוב: אל תבטחו במומחים. אתם המומחים בעצמכם ועבור חייכם, וזו העבודה שלכם למצוא מה עוזר לכם".