Maariv

שם פרטי:

שם משפחה:

מין: זכר נקבה

ת.ז. (למבוטחי מכבי בלבד)

טלפון:

עיר:

גיל: שנים

באיזה גיל התחלת לעשן?

כמה סיגריות אתה מעשן ביום רגיל?

1. מה הן תחושותיך לגבי העישון שלך:
מרוצה (לא מתכוון להפסיק)
מודאג (חושב להפסיק)
מתכוון להפסיק

2. האם ניסית להפסיק לעשן בשנה האחרונה והצלחת לא לעשן במשך 24 שעות לפחות ?
כן

לא

3. האם אתה שוקל ברצינות להפסיק לעשן?
לא
כן, בשנה הקרובה
כן, בחצי השנה הקרובה

4. עם איזה מהמשפטים הבאים הינך מזדהה ביותר:

5. במשך השנה האחרונה האם סבלת מהתסמינים הבאים:

6. מה הן תחושותיך לגבי הלחץ אותו מפעילים בני משפחתך, חבריך ועמיתך לעבודה לגבי הפסקת העישון שלך?
עצבני או כועס
מתוסכל
מוצא שהלחץ עוזר לי

7. באיזו מידה אתה מרגיש שהדברים הבאים מהווים סיבה לעשן?

	מרגיש מאוד	מרגיש	לא ממש מרגיש	בכלל לא מרגיש
העישון מהנה
העישון מרגיע
העישון גורם לי להרגשה פיזית טובה
העישון עוזר לי להתמודד עם לחץ
העישון מאפשר לי זמן איכות עם עצמי
העישון עוזר לי להתרכז
העישון מפיג את בדידותי
העישון מפיג לי את השיעמום
העישון מונע אצלי עליה במשקל

8. באיזו מידה אתה מרגיש שהדברים הבאים מפריעים לך בעישון שלך?

	מרגיש מאוד	מרגיש	לא ממש מרגיש	בכלל לא מרגיש
העישון יקר
העישון מזיק לבריאות
אני לא אוהב להיות תלוי בסיגריות
העישון גורם לריח רע בפה ובבגדים שלי
העישון שלי מהווה דוגמא רעה לילדי
העישון שלי לא נעים לסובבים אותי
העישון מוריד לי את הכושר הגופני
אנשים מסביבי לא אוהבים את העובדה שאני מעשן

9. באיזו מידה הדברים הבאים יקשו עליך להפסיק לעשן?

10. מה יעזור לך להפסיק לעשן?

	יעזור מאוד	יעזור	לא ממש יעזור	בכלל לא יעזור
תמיכה מאיש מקצוע באופן פרטני
קבוצת גמילה מעישון
עזרה מהסביבה הקרובה (משפחה או חברים)
טיפול תרופתי
לא צריך עזרה

11. כמה פעמים ניסית להפסיק לעשן בעבר?

12. עד כמה הנושאים הבאים יקשו עליך אם תפסיק לעשן?

13. כמה זמן לאחר שאתה מתעורר אתה מעשן את הסיגריה הראשונה?
תוך 5 דקות
5 דקות עד חצי שעה
חצי שעה עד שעה
יותר משעה

14. עד כמה היית מצפה לתמיכה ועזרה ממשפחה וחברים אם תפסיק לעשן?
שום תמיכה
במידה מסויימת
הרבה תמיכה