תינוקות יקרים בשנים האחרונות יש אינפלציה בבדיקות הריון חדשות. עלותן הכוללת מסתכמת באלפי שקלים * האם באמת צריך כל כך הרבה בדיקות? * המחיר שמשלמות האימהות הוא לא רק כלכלי חן קוטס­בר 20/12/02 קומת הקרקע באחד המרכזים הרפואיים הגדולים בארץ. יום ראשון השבוע, שעת בוקר. נשים הרות יושבות על כיסאות פלסטיק לפני שלט המבשר באותיות גדולות על רשימת בדיקות; בדיקות גנטיות, שקיפות עורפית, חלבון עוברי, סיסי שליה ובדיקת מי שפיר. הן ממתינות. כל אחת כבר הוציאה מאות שקלים בדרך לצאצא הנכסף, אבל מי סופר. לא כולן יודעות אילו החזרים מגיעים להן מקופות החולים, אם בכלל. בינתיים הן מעבירות את הזמן באכילה. חלקן לועסות לחמניות עצומות. אחרות גורסות בורקס. לעשן הרי אסור. זה המקום לציין שגם כותבת שורות אלו בהריון. בחמשת החודשים האחרונים, מאז הפכתי מאשה קלת תנועה לפיל נייח, מצאתי עצמי מיטלטלת על גלי ההיסטריה של מי השפיר, סופרת כרומוזומים, מבודדת גנים ומשננת תסמונות. המונדיאל של הגברים זה ההריון שלנו. אותה אובססיה, רק בלי הפיצוחים. קניתי ספרים, חרשתי אתרים, ביקרתי אצל כל המומחים, התמודדתי עם שאלות הרות גורל ועשיתי כמובן את כל הבדיקות, בלי קשר לגיל, מוצא או אינדיקציה רפואית. אותי לא יפתיעו. ביררתי, שאלתי, בדקתי, בחנתי וגיליתי שמדובר בתעשייה כמעט. לונה פארק של חרדות. שוק המגלגל הרבה פ חדים, אבל גם הרבה מאוד כסף. עד עכשיו עלה לנו יורש העצר העתידי למעלה מ­5,000 שקל, רק בדיקות. ילדים זה שמחה? בטח. ההריון פחות. "תופעת ה'עדר' פועלת גם בנושא הריון ולידה", אומר פרופ' אריאל יפו, מנהל היחידה לאולטרסאונד במיילדות במרכז הרפואי תל­אביב ע"ש סוראסקי. "הריון הוא חוויה של שלוש­ארבע פעמים בחיים בדרך כלל. חבל שנשים בישראל מעבירות היום את ההריון בעשיית בדיקות ובציפייה לתוצאה. יצרנו מערכת חרדתית מיותרת, בחלקה אשמות הפציינטיות, בחלקה הרופאים, ובחלקה מערכת המשפט, שמחייבת רופאים לעדכן נשים על כל מום, גם אם הוא קורה אחת ל­20 אלף לידות". פרופ' שלמה ליפיץ, מומחה למיילדות ולגינקולוגיה והאחראי על היחידה לטיפולים בעובר בבית החולים שיבא בתל השומר: "אם פעם מעקב ההריון היה מסתכם בהאזנה עם סטטוסקופ עץ לדופק התינוק ומישוש הבטן, כמו לקנות אבטיח, ולהיות בהריון היה כיף, היום הריון הוא הרבה פעמים מסכת דאגות. ככל שנשים ערות יותר לאמצעי האבחון הקיימים, כך יש להן יותר התלבטויות אילו בדיקות לבצע. "בעבר, מה שנולד, נולד, רק אחרי הלידה אפשר היה לדעת מה המום. היום הרבה מומים אפשר לגלות כבר במהלך ההריון. אשה לא רוצה רגשי אשמה, 'למה לא בדקתי', אחרי הלידה, גם כשהבדיקות עולות כסף. יהיו שיעדיפו להשקיע את הכסף בסוף שבוע בטורקיה, כאלה שיעדיפו לקנות טלוויזיה 50 אינץ', ואחרים, שיעדיפו להשקיע בעוד בדיקה של העובר". ד"ר יובל ירון, רופא נשים, גנטיקאי, מנהל היחידה לאבחון טרום לידתי במרכז הרפואי תל­אביב: "ריבוי הבדיקות יוצר נתק בין האם לעובר. העובר מתקבל 'על תנאי' עד שעושים את כל הבדיקות, אבל זו דרישת הציבור. זה לא נכפה על ידי המערכת הרפואית. אלה יחסי גומלין, והנשים מצביעות ברגליים". פרופ' משה מזור, מנהל החטיבה למיילדות ולגינקולוגיה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה: "אין ספק שמגזימים היום בעשיית בדיקות בהריון. הרפואה המודרנית ואמצעי האבחון הטרום לידתיים תורמים להורדת מומי לידה ותחלואה, אבל גם מכניסים נשים לחרדות. זוגות נכנסים היום לדילמות שלא היו להם בעבר, ועושים גם בדיקות מיותרות שעולות הרבה כסף. קוראים הרבה, שומעים, ולא יודעים להבדיל בין מה חשוב ומה לא. אנחנו עם יהודי נוירוטי, רוצים שהילדים שלנו ייצאו פרפקט, גופנית ובעיקר מוחית; שהילד יהיה חכם כמו איינשטיין וי פה, עורך דין או רופא. יש שימוש יתר באמצעים ללא פרופורציות, כמעט שוק, והרבה נשים נמצאות בחרדה. לא הייתי רוצה להיות היום אשה בהריון". בשנת 2001 היו בישראל 136,700 לידות. סטטיסטית, לשלושה אחוזים מכלל העוברים באוכלוסייה הכללית יהיה מום. מדובר בבעיות שחלקן גנטיות, כרומוזומליות, מבניות, אנזימטיות או מטבוליות. הבדיקות בהריון נועדו לנסות לזהות את שלושת האחוזים האלה. מספר הבדיקות שנשים בישראל עושות במהלך ההריון גבוה יחסית למרבית העולם. המפגש בין טכנולוגיות חדישות, עודף אינפורמציה ונשים חרדתיות מוליד שוק פרטי גדול בנושא בדיקות ההריון, אופנות וטרנדים ולעתים בדיקות מיותרות, שנעשות בגלל חוסר הבנה, היסטריה והיעדר ייעוץ מתאים. מדובר באוכלוסייה הלא חרדית והלא מוסלמית בארץ. באוכלוסיות החרדית והמוסלמית מספר הנשים שנבדקות במהלך הריון עדיין קטן, אם כי גם הוא נמצא בעלייה. הדברים כולם מתייחסים להריון רגיל, שאינו בסיכון גבוה, ולבדיקות שמעבר לבדיקות שגרתיות בהריון הכלולות בסל הבריאות. "הריון הפך למסחטת כסף, בדיוק כמו שחתונות הפכו למסחטת כסף לפני כמה שנים", אומרת מיכל קרני­שוכר, בת 32, מתל­אביב, בחודש השביעי להריונה הראשון, שביצעה את כל הבדיקות המוצעות. "אשה שלא רוצה לעשות אף בדיקה, ללדת 'בדרך הטבע', מתביישת אפילו להגיד את זה. נוזפים בה, 'מה, לא עשית את כל הבדיקות, איך את מסוגלת, את לא אחראית'". בדיקות גנטיות ראשית ההתעברות מורכבת מצרור בדיקות סינון גנטיות שעושים בני הזוג באמצעות בדיקת דם לשלילת אוסף מחלות תורשתיות, על חלקן ספק אם שמעתם. את הבדיקות ניתן ומומלץ לעשות עוד לפני ההריון. אז גם מומלץ לנשים להתחיל לקחת חומצה פולית, שהשפעתה על מניעת מומים מסוגים מסוימים הוכחה כנרחבת. בקרב אוכלוסיות חרדיות יש כאלה העושים את הבדיקות הגנטיות לפני השידוך, ומתחשבים בהן כחלק מגורמי ההתאמה. יש כעשר בדיקות גנטיות, ומדובר בנתון משתנה. במרכז הרפואי תל­אביב למשל, מתכוונים להוסיף שתי בדיקות חדשות לגילוי מחלת ניוון שרירים שאופיינית ליהודים יוצאי לוב (1 מכל 20 הוא נשא), וייתכן שגם לשאר ארצות צפון אפריקה, ולגילוי נשאים למחלת אטקסיה, ששכיחה בקרב יהודים ממוצא צפון אפריקאי. במרבית המרכזים הרפואיים הגדולים בארץ יש מכונים מפוארים לביצוע הבדיקות, אבל ניתן לבצע אותן גם במעבדות פרטיות המשמשות "קבלנים". הרבה זוגות עושים עודף בדיקות. לעתים מחלה מופיעה בכל העדות, אך במוטציות שונות בכל עדה. בבדיקה ניתן לגלות רק מוטציות של אנשים ממוצא מסוים. אנשים ממוצא אחר ­ אין טעם שיעשו את הבדיקה. "מטרת הבדיקות הגנטיות לזהות בכלל האוכלוסייה מי נשא של מוטציה גנטית לאחת המחלות שבודקים", אומר ד"ר יובל ירון, מהמרכז הרפואי תל­אביב. "לא כל הבדיקות חיוניות באותה מידה. ברור שמבין הבדיקות הקיימות, יש שתועלתן פחות גבוהה. רצוי לבני הזוג לפנות למכון גנטי ולקבל ייעוץ לגבי מה שמתאים להם". פרופ' גדי ברקאי, סגן מנהל בכיר של המכון הגנטי בתל השומר: "לכל זוג מומלץ לבצע בדיקות לנשאות גנטית למחלות תורשתיות, בעיקר כשמדובר בבדיקות שמבצעים פעם בחיים. במקום שבו הבדיקות מבוצעות יש דפי הסבר שבהם מוסבר אילו מהבדיקות צריך לבצע על פי המוצא העדתי. הציבור צריך לדעת שמגיע לו להבין למה עושים לו את הבדיקות ועל מה הוא משלם. כמו שהוא בודק בשוק, או כשהוא הולך לקנות מערכת סטראו, ככה שיבדוק גם פה". בפועל, כשאתה יושב במכון מול דפי ההסבר ושמות המחלות מהלכות עליך אימים; קנוון, דיסאוטונומיה משפחתית, פנקוני, קשה להפעיל את ההיגיון. להוציא בדיקה לזיהוי טאי זקס, שקיימת יותר מ­20 שנה, אף אחת מהבדיקות לא ממומנת על ידי משרד הבריאות. רוב הבדיקות קיימות רק משנות התשעים ואילך וחלקן רק בשנה­שנתיים האחרונות. מי שמתלבט בגלל השיקול הכלכלי ­ שייוועץ ביועץ גנטי. "יש ארבע בדיקות גנטיות שמבצעים היום; לסיסטיק פיברוזיס, לאיקס שביר, לדיסאוטונומיה משפחתית ולקנוון, שמוצדק שיהיו בסל הבריאות, גם בשל שיקולי עלות תועלת כלכליים, כמו הנטל שנופל על המערכת הציבורית במידה שנולד ילד פגוע", אומר פרופ' יואל זלוטוגורה, מנהל המחלקה לגנטיקה קהילתית במשרד הבריאות. "הבדיקות לא מופיעות בסל מסיבה כספית. אין תקציב. העלות המשוערת של ביצוע הבדיקות האלה לכלל האוכלוסייה בישראל היא כ­40 מיליון שקל בשנה. בכוונת משרד הבריאות להכניסן לסל, אבל אין כסף. כך קורה שיש היום בישראל ילדים שנולדים למשל עם סי.אף, או בגלל שהוריהם לא יודעים על הבדיקה, או מפני שלא יכלו לשלם עבורה. אלה זוגות שלא היו רוצים ללדת ילד כזה, אבל הם לא עשו בדיקה פשוטה שהיתה יכולה לזהות את המחלה". פרופ' יונה אמיתי, מנהל המחלקה לאם, לילד ולמתבגר במשרד הבריאות: "יש שיווק אקטיבי בכל הנוגע לבדיקות גנטיות, למחלות שכיחות, שמומלץ כן להציע, אבל גם למחלות נוספות, חלקן נדירות מאוד. לא תמיד מדובר בשיווק מוצדק. חדשות לבקרים יש בדיקות גנטיות חדשות, שחלקן למחלות נדירות בי ותר, וצריך למצוא איזון. אין טעם שזוג יעשה את כל מה שיש, אין הצדקה גורפת לכל הבדיקות". ד"ר יובל ירון: "כיוון שעלות הטיפול בילד חולה נופלת בסופו של דבר על ההורים ועל מערכת הבריאות הציבורית, ראוי שהמדינה עצמה תפעיל תוכנית למניעת מחלות ומומים כאלה, והעלות לא תגולגל על כתפי הציבור, אלא על המערכת שתפיק תועלת מכך שלא תצטרך לטפל בחולים בעתיד. כיום, אחד החסרונות של הבדיקות הגנטיות הוא שהן יקרות. אנשים מוכנים להשקיע הרבה כסף, כי הם רוצים לקבל ערובה לכך שיש להם תינוק חופשי ממחלות. שואפים פה לילד אידאלי". גינקולוג בכיר: "העובדה שמשרד הבריאות לא מממן גם בדיקות חיוניות, היא שגורמת לעניין להפוך למסחטה של כסף. יש לחץ על המעבדות להוריד מחירים. העלות השולית למעבדה על כל בדיקה נוספת לזוג שממילא מבצע בדיקות הולכת וקטנה, וכך ניתן להוריד את המחיר לגבי כל בדיקה בנפרד, אבל לגבות מחיר גבוה בסופו של דבר". אורלי פינטו מבת­ים, בחודש התשיעי להריונה השני: "יש היום נשים שלא עושות בדיקות גנטיות בגלל שזה עולה המון כסף. אני עשיתי רק איקס שביר, אבל יש לי חברות שלא עשו גם את זה. במצב של היום, גם כמ ה מאות שקלים זה המון כסף. אז לא עושים. לוקחים את הסיכון". שקיפות עורפית בשבועות 10­14 להריון מילות הקסם הן "שקיפות עורפית" או "סקר שליש ראשון". יש הטוענים שהיא, במשולב עם בדיקת אולטרסאונד, בדיקות ביוכימיות ושקלול גיל האשה, "אחת המהפכות של השנים האחרונות בתחום בדיקות ההריון". מקורה באנגליה והיא נכנסה לשימוש בארץ לפני כשנתיים וחצי. בארצות הברית הבדיקה עדיין לא מקובלת. היא מומלצת על ידי הרופאים, ונחשבת אמינה מאוד וגם אופנתית. אחוז הנשים המבצעות אותה קטן יחסית, שוב, גם משיקולי עלות. הבדיקה לא הוכנסה לסל, אלא בהריונות מרובי עוברים, והיא עולה כסף. היא מאפשרת זיהוי מוקדם של סיכון לעובר עם תסמונת דאון, בעיות כרומוזומליות אחרות או מומי לב. מדובר בבדיקה סטטיסטית ולא אבחנתית, כזו שקובעת רק את דרגת הסיכון, אבל שיעור הניבוי שלה גבוה ויעיל מזה של בדיקת החלבון העוברי המסורתית ("בדיקת סקר שליש שני"), המתבצעת בשליש השני של ההריון ונמצאת בסל הבריאות בהשתתפות סמלית של האשה. "בדיקת השקיפות העורפית, הכוללת את הבדיקות הביוכימיות, הגיעה לרגישות של 85 אחוזים בגילוי מקרים של תסמונת דאון בעובר, להבדיל מרגישות של 65­67 אחוזים בבדיקת סקר השליש השני", אומר פרופ' אריאל יפו מהמרכז הרפואי תל­אביב. "הבעיה שהמדינה והחוקים מפגרים אחרי התפתחויות הרפואה. זו דוגמה מדוע יש ריבוי בדיקות; הרפואה משתכללת, אבל אין אומץ לאנשים לומר, 'תשאירו את השקיפות העורפית ותזרקו את החלבון העוברי'. עדיין חייבים לעדכן כל אשה לגבי בדיקת החלבון העוברי, כי אלה הוראות משרד הבריאות. אנחנו לא נפרדים מבדיקות קודמות, למרות שיש כבר בדיקות חדשות". פרופ' ברקאי: "מדובר בבדיקה אמינה יותר מבדיקת החלבון העוברי, שנותנת תוצאות מוקדם יותר בהריון. זו הבדיקה המומלצת בדרך כלל על ידי אנשי המקצוע, אבל למשרד הבריאות יש הקצב שלו". סיסי שליה אם זוג עשה בדיקות גנטיות במהלך ההריון ונמצא כנשא של מחלה, ניתן לעשות בדיקה אבחנתית של סיסי שליה. בבדיקה נבדקת דגימה קטנה הנלקחת מהשליה. הבדיקה מתבצעת בשבועות 10­14 להריון, ויתרונה שאם חלילה העובר בעל מום ומחליטים לסיים את ההריון, ניתן לבצע שאיבה או גרידה. לאוכלוסייה המוסלמית מדובר בהבדל משמעותי, בגלל פסיקה הקובעת שאפשר לבצע הפסקת הריון ב­120 הימים הראשונים, כלומר עד השבוע ה­15 לערך. עם זאת, מדובר בבדיקה לא פופולרית, אולי בגלל שיעור הסיכון להפלה כתוצאה מהבדיקה ­ אחוז. "יש בציבור תחושה שבדיקת סיסי שליה מסוכנת יותר ופחות מומלצת מבדיקת מי שפיר, מה שלא נכון", אומר פרופ' ברקאי. "היתרון הגדול של הבדיקה, שאפשר לעשות, במידה שנמצא בעובר מום, הפסקת הריון פשוטה יותר, רפואית ונפשית. מעבר לכך, שיעור ההפלות גבוה יותר בסיסי שליה מבמי שפיר לא מפני שהבדיקה מסוכנת יותר, אלא מפני ששיעור ההפלות באותה תקופה של ההריון, בשליש הראשון, גבוה יותר". בעבר נבדקו למעלה ממאה אלף ילדים בעולם שבאמותיהם בוצעה בדיקת סיסי שליה, והופיעו אצלם בשכיחות גבוהה יותר מבשאר האוכלוסייה מומים בקצות האצבעו ת, שנגרמו כביכול מהבדיקה. כיום אומרים שהסיכון קיים כנראה רק כשהבדיקה מתבצעת בשלב מוקדם מדי, לפני השבוע התשיעי. אצל מי שהבדיקה בוצעה לאחר מכן, לא נמצא המום בשכיחות גבוהה יותר מבכלל האוכלוסייה. בישראל מקפידים לא לעשות בדיקת סיסי שליה לפני שבוע 10­11. "יש היום כבר עבודות בעולם שמראות שהסיכון בבדיקת סיסי שליה לא גבוה מבבדיקת מי שפיר", אומר פרופ' ליפיץ. "בפועל הציבור פחות ער לבדיקה, גם בגלל שרק רופאים מסוימים עושים אותה, לעומת בדיקת מי שפיר, שעושה אותה מגוון רחב יותר של רופאים". אולטרסאונד מכשיר האולטרסאונד הוא ללא ספק חביבה של האשה ההריונית. לקראת כל בדיקת אולטרסאונד, את לובשת את מיטב מחלצותייך, עולה על עקבים ודופקת פן. מדובר באירוע. לאמהות שלנו לא היה אולטרסאונד, הן אפילו לא ידעו מה מין העובר. אנחנו, לעומת זאת, מסתובבות עם תמונות של הצאצא שברחם, בגודל חרצן של שזיף. תמונות עמוד השדרה שלו, תוצרת בדיקת השקיפות העורפית, מפארות את האלבום המשפחתי, שלא לדבר על איבר המין שנראה באולטרסאונד. פסל דוד קטן. "יש הרבה נשים בארץ שעושות שבע עד עשר בדיקות אולטרסאונד במהלך ההריון", אומר פרופ' מזור. "במקום שרופא יהיה מומחה ויעסוק בריפוי, הוא מרגיש כמו צלם. משרד הבריאות האמריקאי לא ממליץ על אף בדיקת אולטרסאונד. זה אנחנו. האולטרסאונד הפך לאטרקציה. עכשיו נכנס גם אולטרסאונד תלת ממדי, אז בכלל צריך למכור כבר פופוקרן ודיאט קולה לאשה, שתשכב על הכורסה ותסתכל על העובר. יותר מזה, יש כבר אולטרסאונד בארבעה ממדים. אפשר להביא את כל בני המשפחה. "יש המצדיקים את זה רפואית, בטענה שזה מגדיל את הקשר בין המשפחה לעובר עוד לפני הלידה, אבל בפועל אין לזה אינדיקציה רפואית אלא במקרים פתו לוגיים. אני בטוח שאם נשים ישמעו שהדבר הזה קיים, כולן ירוצו לנסות. יש כזה מכשיר במרכזים הרפואיים, ויש גם רופאים שקנו אותו באופן פרטי, משיקולים כלכליים. אולטרסאונד הופך לסוג של בידור. למזלנו, בדרך כלל הבידור חיובי, כי ברוב המקרים ההריונות תקינים". פרופ' ליפיץ: "גם הרופאים מתלבטים עד כמה ללכת עם הקהל ולעשות אולטרסאונד כשלא קיימת אינדיקציה רפואית. היינו עכשיו בכנס בניו יורק, שם דנו בשאלה אם מוצדק להכניס לקניונים בארצות הברית מכשירי אולטרסאונד. זה נותן לאשה שעוברת בקניון תמונות אולטרסאונד של העובר שלה, בלי שיש לבדיקה ערך רפואי. בכנס היתה לזה התנגדות. צריך לזכור שלא הרופאים דוחפים לבצע את הבדיקות. זה הקהל שדוחף". ד"ר יצחק (צחי) בן­ציון, סגן מנהל המחלקה הפסיכיאטרית במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה: "אני נתקלתי באיש, לא רופא, שניסה לקנות מכשיר אולטרסאונד כדי לראות את לב העובר שלו פועם מתי שהוא רוצה. אשתו היתה בהריון, והלכה לרופא פעמיים בשבוע, אז הוא אמר לעצמו, 'אם ככה, למה שלא יהיה לנו מכשיר כזה בבית?'. האיש שממנו ביקש לקנות את המכשיר שלח אותו אלי, לפסיכיאטר. "אנחנו חיי ם בעולם של אינפורמציה, ועודף אינפורמציה גורר הרבה פעמים חרדות. יש נשים שכל מהלך ההריון מחכות לדיכאון אחרי לידה, כי הן קראו והחליטו שזה יקרה להן. כך שיתר אינפורמציה בהחלט יכול ליצור גם בעיות". מה עושים? "במקרה של האיש הזה, הזוג הגיע אלי והורדנו את החרדות אצל שניהם. עקרונית, צריך להתאים את הטיפול למטופלים. לפעמים האשה חרדה, ולפעמים החרדות הן של בן הזוג. יש מקרים שבהם מעקב מרגיע של איש מקצוע עם אינפורמציה יכול להרגיע ויש מקרים אחרים. יש גם נשים שהולכות לטיפולים חרדתיים ואפילו לוקחות תרופות. רוב התרופות האנטי חרדתיות היום בטוחות גם בהריון". משרד הבריאות ממליץ לכל אשה לבצע שתי בדיקות אולטרסאונד במהלך הריון תקין; בשליש הראשון להריון, לקביעת גיל ההריון, מיקומו ברחם, מספר העוברים ונוכחות דופק, ובשבועות 18­23, בשליש השני של ההריון, בדיקת אולטרסאונד נוספת, כולל סקירת מערכות. בפועל, מרבית הנשים בישראל מבצעות יותר בדיקות אולטרסאונד מההמלצה. רבות גם עוברות שתי סקירות מערכות ­ "סקירה מוקדמת" בשבוע 15­18 ו"סקירה מאוחרת" בשבועות 18­24. בנות ישראל ממתינות לעתים שבועות בתור כדי להתקבל אצל רופא בעל שם שיבצע את הסקירה, שלא לדבר על הצ'ק; עלות סקירה בשוק הפרטי יכולה להגיע גם ל­2,000 שקל. הסקירות מיועדות לבדוק את איברי העובר ומאפשרות לגלות לעתים מומים עובריים או ממצאים אחרים המחשידים קיום תסמונת דאון. כבר 17 שנה עושים סקירות מערכות, אבל העניין השתכלל עם השנים והחל להתבצע בצורה שיטתית לפני כעשור. "עבור הציבור אולטרסאונד זה כמו צ'יפס", אומר פרופ' יונה אמיתי ממשרד הבריאות. "אי אפשר לעצור אחרי הראשון. אנחנו עדיין ממליצים על שתי בדיקות להריון בסיכון רגיל. בפועל, מספר בדיקות האולטרסאונד הממוצע בישראל גבוה מזה שבארצות הברית. מומלצות אמנם שתי בדיקות, אבל הרוב עושה יותר מזה במידה ניכרת, לעתים הרבה מעבר לנדרש. שש בדיקות אולטרסאונד בהריון זה מוגזם". פרופ' יפו: "במדינות סקנדינביה ובגרמניה עושים לפחות שלוש בדיקות אולטרסאונד בהריון; בדיקה בטרימסטר הראשון, סקירה בשבוע 20­22 ועוד בדיקה אחת בשליש האחרון. יש חשיבות עצומה לבדיקת שקיפות עורפית עם סקירה מוקדמת, המאפשרת זיהוי אחוז גדול מהמומים. העובר מתפתח היום 'מתחת לעיניים'. בארצות הברית הבדיקה של סקירת מערכות א מנם לא קיימת כרוטינה, אבל לא צריך לקחת את ארצות הברית כסמל. שם יש גם בעיה קשה של חשש מתביעות, לא רוצים להרבות בבדיקות. צריך להתאים את הבדיקות לחינוך של עם, למנטליות, להתייחסות למשפחה. בישראל, להביא ילד לעולם זו מטרה קדושה. עושים הכל כדי להביא ילד. בחו"ל אפשר לוותר אחרי כמה נסיונות. מכשיר האולטרסאונד, מעבר לאינדיקציות הרפואיות, מאפשר גם קשר חווייתי עם העובר, לשני בני הזוג. אני היום כבר אומר שאני לא רופא נשים. אני רופא משפחה". ד"ר דוד ורדימון, רופא בכיר במחלקת נשים במרכז הרפואי רבין, חבר בצוות הייעוץ הטרום לידתי של המחלקה וממחברי הספר "לראות את הנולד": "כמעט ואין היום רופא נשים בארץ שאין לו מכשיר אולטרסאונד, בכל רמת מרפאה. אשה שהולכת למעקב הריון שגרתי פעם בחודש, עושה בכל ביקורת כזו בדיקת אולטרסאונד. כמו שבודקים את האמא, כך עושים בדיקה לעובר". פרופ' ליפיץ: "גם בחברה החרדית חלו שינויים. אם בעבר נמנעו שם כמעט לחלוטין מלעשות סקירת מערכות, היום גם אצלם עושים יותר, חלק מזה בהמלצת הרבנים. הם מבינים שמטרת הבדיקות היא לא רק לסיים את ההריון. אם מוצאים מום, לפעמים ניתן לטפל בו עוד ברחם, לדאוג שיצפה לתינוק רופא מתאים בלידה. בעקבות השימוש הנרחב באולטרסאונד בארץ, יש היום גם מומים שאנחנו כבר כמעט לא נתקלים בהם; מומים משמעותיים של עמוד השדרה, מקרים של גמדות נדירים. כל זה רק כשמדובר באשה שעושה אולטרסאונד וסקירה". אבל יש נשים שלא עושות, למשל את הסקירה המוקדמת, משיקולים כלכליים. "אין להתעלם מזה שמי שיש לו אמצעים טובים יותר, עשוי להגיע לאינפורמציה טובה יותר, לא רק בכל הנוגע לאולטרסאונד, כי חלק מהבדיקות כרוך בתשלום. כך נוצרים כביכול 'עוברים עניים ועשירים'. אני מאמין שאם משרד הבריאות היה מממן סקירה מוקדמת לכולם, כולם היו עושים". "גם עניים עושים סקירות", אומר אחד המומחים בארץ לסקירת מערכות. "מגיעים אלי מובטלים, עולים חדשים, שבשבילם מחיר הסקירה הוא משכורת חודשית. אנשים מגרדים כספים כשיש להם מודעות. כמה אדם משלם על ביטוח לאוטו לשנה? ילד עם מום זה הרבה פעמים משפחה ממוטטת". חלבון עוברי בין השבוע 16­20, אחרי לפחות בדיקת אולטרסאונד אחת, מגיע תור ה"תבחין המשולש" או "סקר שליש שני", המוכרת כ"בדיקת חלבון עוברי". מדובר בבדיקה שנמצאת בשימוש נרחב משנות השמונים ומומלצת על ידי משרד הבריאות לקביעת דרגת הסיכון לנשים צעירות, מתחת לגיל 35, ללדת ילד עם תסמונת דאון. שם הבדיקה נגזר מכך שנבדקים בדם האם בין שלושה לארבעה סמנים ביוכימיים, שביניהם חלבון עוברי. חובה על הרופא המטפל לדווח לאשה על הבדיקה, המנבאת בשיעור של 70 אחוז את הסיכון לעובר עם תסמונת דאון. סיכון גבוה מ­1 ל­386 מצדיק בדיקת מי שפיר גם אצל נשים שגילן נמוך מ­35, שכן מדובר בסיכון גבוה יחסית לגיל. רמת חלבון עוברי גבוהה בדם האם משמשת גם כבדיקת סינון לאיתור עוברים עם מומים בגולגולת או בעמוד השדרה. הבדיקה נמצאת בסל השירותים וממומנת בחלקה על ידי הגורם המבטח ובחלקה על ידי האשה. על פי נתוני משרד הבריאות, בין חמישה לעשרה אחוזים מהנשים יקבלו תוצאות לא תקינות של התבחין המשולש, ובכל זאת, בבדיקות ההמשך שייעשו ­ מי שפיר ­ לא יתגלה כל מום והן עתידות ללדת עובר בריא. הרבה אזעקות שווא. "בגיל 32 קיבלתי את התוצאה המב הילה של 1 ל­116 סיכוי לילד עם תסמונת דאון בחלבון העוברי", אומרת מיכל שוכר­קרני. "העובדה שבשקיפות העורפית ובסקירה המוקדמת יצאו תוצאות טובות לא הרגיעה אותי. עשיתי בדיקת מי שפיר, והבדיקה יצאה תקינה. בעקבות מה שעברתי בהריון הזה עם החלבון העוברי, בפעם הבאה לא אעשה את הבדיקה הזאת". פרופ' יפו: "הבדיקה של חלבון עוברי תלך ותיעלם. הבדיקה החלה כבדיקה שמטרתה לזהות מומים פתוחים בגוף העובר, כאלה שאפשר היום לראות באולטרסאונד בצורה זמינה ומהירה יותר. לעניין תסמונת דאון ­ יש השקיפות העורפית, כולל בדיקת דם, שהיא כאמור אמינה יותר". פרופ' ליפיץ: "למרות שאחוז הניבוי לעובר עם תסמונת דאון על פי בדיקת סקר שליש שני נמוך יותר מבדיקת סקר שליש ראשון, אני לא בעד לבטל לגמרי את בדיקת החלבון העוברי. אנחנו לא נמצאים בסיטואציה שבה אנחנו מבטלים בדיקות אלא מוסיפים בדיקות. זאת המגמה". אינטגרייטד טסט בדיקה פחות מוכרת היא "אינטגרייטד טסט". היא נותנת אפשרות למי שלא מעוניינת לעשות בדיקת מי שפיר או סיסי שליה או מתלבטת, ומבקשת לקבל אחוזי ניבוי סטטיסטיים גבוהים ככל שניתן ביחס לסיכוי שעוברה לוקה במום. נשים שרוצות לעשות את הבדיקה צריכות להחליט על כך כבר בשליש הראשון להריון, שכן מדובר בבדיקה המשלבת את תוצאות בדיקת הסקר הראשון (שקיפות עורפית) והשני (חלבון עוברי) והיא נותנת ניבוי של כ­95 אחוז. הבדיקה מתבצעת בתל השומר ובמרכז הרפואי תל­אביב. היא מונעת מצב שבו נשים מקבלות תוצאות שונות משמעותית בבדיקת השקיפות העורפית ובבדיקת החלבון העוברי. "אסור לתת בבדיקה הזו תוצאות ביניים, גם לא של סקר השליש הראשון", אומר פרופ' ברקאי. "שומרים במחשב את התוצאה הראשונה, של השקיפות ושל בדיקת הדם בשליש הראשון ואחר כך עושים בדיקה נוספת, של החלבון העוברי. בסוף עושים אינטגרציה של הכל, והתוצאה משקללת גם את גיל האשה ופרמטרים אחרים. מדובר בבדיקה סטנדרטית, באמינות גבוהה, כשהמחיר הוא ההמתנה, שלא מתאימה לישראלים". מי שפיר אם ההריון הוא אכן דיסנילנד של חרדות, בדיקת מי השפיר היא האנקונדה. לא משנה מה חשבת לפני שנכנסת להריון, בהתקרב המועד שבו אפשר לעשות בדיקת מי שפיר ­ שבוע 16­18 ­ בטנך רוטטת. העובר הוא כבר לא עוד גרעין זעיר, התמונות שלו מבדיקות האולטרסאונד עושות את שלהן והשאלות המוסריות בלתי נמנעות. מדובר בבדיקה אבחנתית, שבמהלכה נלקחת דגימת מי שפיר באמצעות דיקור, תחת בקרת אולטרסאונד, על מנת לבחור את המיקום המתאים להחדרת המחט בלי לפגוע בעובר. הדגימה שנלקחת כוללת תאים גנטיים לבדיקה גנטית. בדיקת מי שפיר נעשית כבר מאמצע שנות השבעים, כשבעבר היא בוצעה בלי אולטרסאונד. הבדיקה מומלצת לנשים עם סיכון מוגבר לתסמונת דאון על פי קריטריון גיל או גורמי סיכון אחרים, או כשקיים סיכון יתר לבעיה כרומוזומלית או גנטית אחרת שניתנת לאבחון בשיטה זו. היום יש מקומות בעולם שבהם נלחמים בקריטריון הגיל, ואומרים שלכל אשה יש הסיכון שלה והגיל לא צריך להוות פקטור בודד. הבדיקה נעשית על חשבון משרד הבריאות כשהאשה מעל גיל 35, או על חשבון קופת החולים, כשקיים סיכון מוגבר לתסמונת דאון על פי תוצאת בדיקת החלבון העוברי. בפ ועל, נשים רבות מבצעות בארץ בדיקת מי שפיר בלי סיבה ממשית, על חשבונן, כשהעלות יכולה להאמיר ל­1,500 שקל ויותר. חסרונה הגדול של הבדיקה בכך שעלולה להתרחש בעקבותיה הפלה ­ בשיעור חצי אחוז. "סך הכל, יותר מ­20 אחוז מהנשים ההרות בארץ מבצעות בדיקת מי שפיר", אומר ד"ר ורדימון מהמרכז הרפואי רבין. "עשרה אחוזים מהן עושות את הבדיקה ללא סיבה רפואית, ובלי קשר לגיל. בעולם, לעומת זאת, מדובר על סביבות עשרה אחוזים של נשים שעושות את הבדיקה בסך הכל. אצלנו האחוזים גבוהים יותר, כנראה מפני שאנחנו מודעים וחרדים יותר ומפני שאנחנו צרכנים גדולים יותר של בדיקות רפואיות בכלל. "מעבר לכך שהיום זו גם אופנה, והלחץ החברתי כאן אדיר. כשמגיעים למפגשים חברתיים שואלים, 'מה, לא עשית מי שפיר?'. אם בעבר הרחוק, לפני 20 שנה, למי שלא היתה נכנסת לקריטריונים, לא היו מאפשרים לבצע מי שפיר, היום מאפשרים לכל אחת, לאחר שמסבירים לה את הסיכונים. הדבר גורם לפעמים לאובדן עוברים בריאים, וחבל. ברמה הלאומית, זה לא טוב". פרופ' יפו: "בארץ הרבה נשים רוצות לעשות מי שפיר. יש נשים שאומרות, 'אני לא מוכנה להאמין בבדיקות סקר סטטיסטיות, אני רוצה עובדות'. במקום שבדיקות הסקר יקטינו את מספר בדיקות מי השפיר, זה מגדיל את המספר, וזה אבסורד". ד"ר רויטל ארבל, רופאה בכירה במחלקת נשים ויולדות בבית החולים הדסה עין­כרם: "אנשים צריכים להבין שגם בבדיקת מי שפיר אין אפשרות לאבחן את כל המומים. מצד אחר, צריך גם לקבל אנשים שלא רוצים לעשות בדיקות בכלל, גם כשיש אינדיקציה רפואית. נשים חרדיות, אבל גם נשים שלא מעוניינות על פי תפישת עולמן. אנשים כאלה נתקלים הרבה פעמים בהתנגדות מהמערכת, הם צריכים להצטדק. גם אותם צריך לקבל". תוצאות הבדיקה אמורות להגיע כעבור שבועיים­שלושה. כיום, יש בדיקה שנקראת FISH"", שכרוכה בעלות נוספת ומאפשרת תשובה מהימנה בתוך כמה שעות עד יומיים לגבי הבעיות הכרומוזומליות העיקריות העלולות להופיע בעובר, במקביל לבדיקה הרגילה. השיטה מתאימה גם לבדיקת סיסי השליה. במידה שמתקבלת תשובה שהעובר פגוע ובני הזוג מחליטים על הפסקת ההריון, יש צורך בביצוע לידה מוקדמת. "יש בארץ נטייה ל'אובר שוטינג'", אומר רופא בכיר. "זוג מעדיף לעשות הפלה ולהתחיל מהתחלה לפעמים, גם כשמדובר באחוז אחד שהעובר יהיה עם פיגור". פרופ' ליפיץ: " מדובר כנראה בעניין חברתי­תרבותי, כמה החברה סובלנית לחריגים ולמומים. יש חברות שבהן הורים אומרים, 'גם אם הילד לא בסדר, אם יש לו תסמונת דאון, אנחנו רוצים ללדת אותו'. החברה הישראלית, לעומת זאת, מאוד הישגית ותחרותית. אנשים פה רוצים את הילד המושלם. זוג דתי, אם יש חשד לתסמונת דאון לפי בדיקות הסקר, פשוט לא ימשיך בבירור. לגבי זוג חילוני, לא נתקלתי כמעט בזוג שידע שהילד עם תסמונת דאון ואמר 'נמשיך ונלד אותו'". אם עברת את בדיקת מי השפיר או לא עשית אותה ­ הבדיקות המורכבות יותר, שמצריכות הוצאה גדולה והחלטות קשות, כבר מאחורייך. בדיקת העמסת סוכר נעשית גם בקופות החולים, יש בדיקת אולטרסאונד שהרופאים ממליצים עליה, למעקב אחרי גדילת העובר, בטרימסטר השלישי, אבל את כבר בדרך לקו הסיום, אולי אפילו תספיקי ליהנות קצת. "כשמסתכלים 20 שנה אחורה לגבי הנושא של בדיקות בהריון", אומר פרופ' ליפיץ, "ורואים איזו קפיצה מרשימה נעשתה מאז, הדמיון רק יכול לעבוד שעות נוספות לגבי העתיד, מכאן והלאה". ד"ר ורדימון: "נקרא יותר, נדע יותר, אולי גם נדאג יותר. איך אומרים? מרבה נכסים מרבה דאגה. ככה זה גם לגבי מי שמרב ה ידע". מחירון לדוגמה זהו מחירן של בדיקות ההריון במרכז הרפואי תל­אביב ע"ש סוראסקי. המחירים משתנים בין בתי החולים בארץ, אבל הפערים לא גדולים: X שביר, סיסטיק פיברוזיס, גושה ­ 400 שקל לכל בדיקה. קנוון ­ 350 שקל. פנקוני, בלום ­ 220 שקל לכל בדיקה. ML4, דיסאוטונומיה ­ 250 שקל לכל בדיקה. חבילת בדיקות גנטיות + ייעוץ גנטי לנשאים ­ 1,375 שקל. שקיפות עורפית + בדיקת דם על ידי מומחים בלבד ­ 500 שקל שקיפות עורפית בלי בדיקת דם ­ 250 שקל. סיסי שיליה ­ 2,250 שקל (אלא אם בגלל גיל או אינדיקציה רפואית הבדיקה ממומנת על ידי משרד הבריאות או קופת החולים). סקירת מערכות מוקדמת ­ 850 שקל. מי שפיר ­ 1,500 שקל (אלא אם בגלל גיל או אינדיקציה רפואית הבדיקה ממומנת על ידי משרד הבריאות או קופת החולים). חלבון עוברי ­ 110 שקל. סקירת מערכות מאוחרת ­ 800 שקל. סקירת מערכות לתאומים ­ פי 1.5. בדיקת אולטרסאונד תלת ממד לעובר ­ 600 שקל. בדיקות אולטרסאונד סדרתיות למעקב הריון ­ במסגרת קופת החולים. בדיקות במכונים פרטיים עשויות לעלות הרבה יותר. לפעמים הפערים הם עשרות אחוזים. סקירת מערכות אצל מומח ה פרטי, למשל, יכולה להגיע ל­2,000 שקל. חשוב לדעת: יש בדיקות שממומנות במלואן על ידי הקופות. חברות בביטוחים המשלימים של קופות החולים זכאיות להשתתפות נוספת בבדיקות שנעשות במסגרת הקופה ולהחזרים כספיים כשהבדיקות נעשות במסגרות פרטיות. שווה לבדוק.