המסך עולה קפיצת מדרגה, כך מגדירים רופאי הדימות ב"שיבא" את הממוגרפיה הדיגיטלית החדשנית עינת ריף 21/01/02 כבר למעלה משנה מופעל מכשיר חדשני לממוגרפיה דיגיטלית ביחידה לדימות השד שבמרכז הרפואי "שיבא" בתל השומר. עתה, לאחר תקופת הרצה משמעותית שבה נבחן השימוש במכשיר בדקדקנות, מוצעת הבדיקה במכשיר החדש לציבור הנשים הרחב. פחות שגיאות באבחון "מדובר בטכניקה חדשנית, המשפרת את היכולת לעשות פחות שגיאות באבחון הסרטן בשד", מקדים ומסביר את החידוש פרופ' יעקב יצחק, מנהל אגף הדימות ב"שיבא". "זוהי מערכת של בדיקת ממוגרפיה, הפועלת באותה רמת קרינה כמו במערכות הרגילות שמבוססות על צילום רנטגן, אך את מקומו של סרט הצילום מחליפה מערכת חיישנים, שהקריאה של התמונה המשודרת על ידם מופיעה ישירות על מסך של טלוויזיה, או מחשב. המידע שקולטים במערכת החדשה גדול פי שלושה­ארבעה מהמידע הנצבר באמצעות סרט הצילום". קרינה אופטימלית לכל אישה שינוי הטכניקה מוביל לשורת שיפורים נוספים. פרופ' יצחק: "דבר ראשון, נחסך תהליך הביניים של הצילום ושל פיתוחו. שנית, יש שיפור בחדות התמונה. בצילום הדיגיטלי מתקבלת תמונה, שניתן "לשחק" איתה ­ להבהיר ולהשחיר, להתמקד בפרט זה ואחר. במערכת כזו כמעט שלא עושים צילומים חוזרים, האופייניים מאוד לבדיקות ממוגרפיה רגילות. בנוסף, הקרינה נעשית בשניות בודדות בלבד"."ביסוד", מסבירה ד"ר מיכל רביד, מנהלת היחידה לדימות השד ב"שיבא", "החשיפה לקרינה במכשיר החדש אינה פחותה או גבוהה מזו שבממוגרפיה רגילה. היתרון הגדול אינו בהורדת או בהעלאת כמות הקרינה, אלא בנתינת קרינה במידה מדויקת לכל אישה ואישה". המחשב "דוגם ומחליט" "בממוגרפיה רגילה", מציינת ד"ר רביד, "מקבלים את התמונה שרואים בסרט הצילום, כאשר הרבה אלמנטים בדרך הפקת התמונה יכולים להוריד מטיב התצלום: ההשחרה של סרט הצילום, הארה מתאימה בעת הצילום, טיב חומרי הפיתוח, זמן הפיתוח, ניקיון ועוד. לאחר השלמת הצילום לא ניתן להפיק יותר מהתוצאה המתקבלת. לשם כך יש צורך לעשות צילומים נוספים. בממוגרפיה דיגיטלית הרעיון הבסיסי הוא שהכל ממוחשב ונאגר במחשב. הוא דוגם את השד, 'מחליט' כמה קרינה נדרשת ונותן קרינה אופטימלית. התמונה מתקבלת על המסך, כאשר המסכים מכוילים כל הזמן למצב אופטימלי ומהתמונה האחת אפשר לעשות אינסוף תמונות, להבליט דברים שלא רואים בתמונה הראשונה ולקבל המון אינפורמציה חיונית. אפשר, כמובן, לבצע תמונות נוספות, אבל הרעיון הבסיסי הוא לעבוד במחשב עם כל האינפורמציה הקיימת ובכל פעם לקבל על המסך את התמונה הספציפית המבוקשת". רואים הכל ד"ר רביד ממחישה את שיפור יכולת האבחון בעזרת המכשיר הדיגיטלי: "בצילום ממוגרפיה יש צורך לגשר על הפער בין הקרינה האופטימלית למתאר העור לקרינה האופטימלית לצילום מרקם השד. בצילום רגיל נוהגים לקחת משהו ביניים ומקבלים נתונים גם על מרקם השד וגם על מתאר העור בתמונה אחת. במחשב את יכולה לעשות כרצונך. את מקבלת הכל ויכולה לבדוק באופן מדויק יותר גם את מתאר העור וגם את מרקם השד".הדבר בולט במיוחד אצל נשים עם סיליקון. "חומר זה", מבהירה ד"ר רביד, "מהווה חסם לקרני רנטגן ואינו מאפשר לראות דבר. הבדיקה הדיגיטלית, לעומת זאת, עוברת דרך הסיליקון ורואים הכל: כל קרע, כל רקמה, תוך כדי שינוי האינפורמציה בעת שאנו מסתכלים על אותה תמונה. אותם דברים אמורים גם למצב של גדם לאחר כריתת שד". פחות מכאיב למערכת החדשה יש גם יתרונות מבחינה פיזית. "הנדסת האנוש בה", מדגישה ד"ר רביד, "מתחשבת בקווי השד. לכן, יש רכות בגבולות והלחץ מכאיב פחות מממוגרפיה במכשירים הרגילים. המחשב מודד לחץ מינימלי לתמונה האופטימלית. מתבצעת מדידה אישית של המחשב לכל נבדקת, גם לגבי הלחץ וגם בנוגע לקרינה. ובכל זאת, עדיין הבדיקה לוחצת. הלחץ נועד לחידוד התמונה ולנתינת פחות קרינה. קיים מעין משחק בין חדות התמונה להפחתת הקרינה". ייעוץ און­ליין "כל המידע הנאסף בבדיקה מאוחסן במחשב, כמו בבנק", מציין פרופ' יצחק. "שום צילום לא הולך לאיבוד. נודעת לכך חשיבות רבה בביקורים חוזרים. יש יכולת לשלוף במהרה בדיקה קודמת ולערוך השוואה מיידית של התוצאות, בלא להיות תלויים בטיב סרט הצילום של ממוגרפיה קודמת, או בזיכרון של הנבדקת"."אפשר להוריד את כל האינפורמציה על דיסק ולאפשר למומחה נוסף לבחון את התוצאות, ואפשר גם לערוך ייעוץ און­ליין", מוסיפה ד"ר רביד. תשובה במקום הממוגרפיה הדיגיטלית החדישה ב"שיבא" היא מתוצרת ג'נראל אלקטריק GE MEDICAL SYSTEMS( , חברה עולמית מובילה בתחום המידע הרפואי והטכנולוגיה, הפעילה מאוד גם בארץ ומעסיקה כאן כ­350 עובדים. "שימוש בממוגרפיה מסוג זה", אומר פרופ' יצחק, "מאפשר לרופא לראות בזמן אמת את התוצאות. התגובה המהירה של המכשיר ועיבודי המחשב של המערכת מאפשרים לרופאים לצפות תוך דקות מרגע ביצוע הפעולה. המערכת מאפשרת גם לעשות ביופסיה ולהיכנס עם המחט לשד בלא לבזבז זמן יקר"."היחידה שלנו", מדגישה ד"ר רביד, "נותנת שירות מלא על המקום ומאפשרת לגמור את הבירור ולקבל תשובה בבת אחת". רואים גושים ואכן, בצמוד לממוגרפיה, בחדר הבדיקות, מוצב מכשיר אולטרסאונד. הואיל וחלק גדול מהנבדקות המגיעות היום ליחידה לדימות השד ב"שיבא" מופנות כבר לאחר בדיקה ראשונה לבירור נוסף, חלק ניכר מביניהן ­ כ­50­60 אחוז להערכת פרופ' יצחק ­ עוברות גם בדיקת אולטרסאונד משלימה, כחלק מהבירור. "באולטרסאונד", מסביר פרופ' יצחק, "רואים גושים שבממוגרפיה קשה להבחין, אם אכן מדובר בגידולים. הוא גם מאפשר לראות אם יש גידולים בבלוטות בבית השחי, מקום שבו מוגבלת הבדיקה בממוגרפיה. במקרים מורכבים, כשיש ממצא לא ברור, אנו נעזרים בבדיקת MRI המתבססת על שדות מגנטיים. בדיקת MRI היא הרגישה ביותר מבין כולן, אולם יקרה ופולשנית, ארוכה ומסובכת. ולכן, אינה בשימוש בבדיקות הסיקור, אלא במקרים נדרשים". שאלה של סדרי עדיפויות בארץ מופעלות תוכניות לאיתור מוקדם של סרטן השד מגיל 50 פלוס. "בארה"ב", מציין פרופ' יצחק, "אחרי מאבק ציבורי גדול, נעשות בדיקות האיתור כל שנה כבר מגיל 40. זאת, לאור נתונים שבגילים 40­50 קיימת שכיחות סרטנית באותה מידה כמו בגילים 50­60. הכל עניין של סדרי עדיפויות. בארה"ב ההחלטות בנושא הן בתוקף הקונגרס. הם הבינו שגילוי הסרטן בגיל 40 הוא משמעותי ביותר. בגילוי מוקדם מדובר באיתור חולות בהיקף של שישה פרומיל. כלומר, אם אתה עורך סקר ברחוב כלשהו הינך עשוי לגלות שש נשים חולות מבין 1,000 נבדקות. גם אנחנו היינו יכולים לגלות יותר מקרי סרטן בשלב מוקדם, אם היינו בודקים לפי אותם קריטריונים המקובלים היום בארה"ב". לעשות, או לא לעשות ובעוד אנו מתעמקים בפלאי הטכניקה הדיגיטלית ובשאלת המדיניות הלאומית להרחבת הבדיקות, הובאו לאחרונה ב"ניו­יורק טיימס" פרטים על מחקר סנסציוני בנושא זה, שפורסם בחודש אוקטובר האחרון ב"לנצ'ט", ירחון רפואי מכובד. המחקר הוא חלק מוויכוח ציבורי סביב יעילותם של האבחון והטיפול המוקדם בסרטן השד. כותביו, החוקרים הדנים ד"ר פטר גוטצ'ה ואולה אולסן, טוענים כי בדיקות ממוגרפיה אינן מסייעות בטיפול במחלת השד, משום שאינן מונעות כריתות שד, וכי הטיפול המוקדם שהן מאפשרות אינו מבטיח בהכרח החלמה מהמחלה.פרופ' יצחק לא נשמע נרעש. "המאמר החדש ב"לנצ'ט", הוא אומר, "הינו עבודה אירופאית המצטטת שני מחקרים שכבר עמדו במחלוקת לפני 15 שנה והיוו סלע בוויכוח בין מצדדי בדיקות הממוגרפיה ומתנגדיהן. אז עדיין דובר על גילוי מוקדם של 15­16 אחוז לעומת 32 אחוז עליהם אנו מדברים היום, וכבר מחקרים ­ הנערכים עתה בבוסטון, בסטנפורד וגם בסן פרנציסקו ­ מראים כי צמצום התמותה בעזרת הגילוי המוקדם הוא מעבר ל­40 אחוז, כשבמעל ל­30 אחוז מהמקרים אפשר לדבר על החלמה מלאה". ויכוח ישן פרופ' יצחק מזכיר מאמר נוסף שפורסם לא מזמן ודן בהשפעות של בדיקות אולטרסאונד בנשים בהריון. "מה הם בעצם מציעים?", הוא שואל, "להפסיק לגלות מומים מולדים? לחדול מגילוי מוקדם של סרטן השד? המחקרים האלה מחזירים אותנו אחורה לוויכוחים ישנים משנות ה­90 פלוס מינוס, כאשר מומחי בריאות בממשל האמריקאי דחו אותם כבר אז ומאוחר יותר אף הורידו את גיל תחילת הבדיקות. להערכתי, בארה"ב כבר נאסף היום חומר עדכני רב המבוסס על מחקרים חדשים, והוא חיובי במובן ההמלצה על הצורך להמשיך במהלך ה'סקרינינג' של הגילוי המוקדם. אני יכול כבר לצטט בנושא אילנות גבוהים, כמו פרופ' קופנס מבוסטון, שהיה גם חבר בוועדת הקונגרס האמריקאי שדנה רבות בנושא והחליטה לפני שנתיים להתחיל בבדיקות הממוגרפיה מעל גיל 40, וכן פרופ' סיקלס מסן פרנציסקו". פרופ' יצחק מקווה, שהמחקרים החדשים והמעקבים המבוקרים יפורסמו בקרוב. נשמע אבסורדי "זה נשמע אבסורדי לחלוטין, למרות הפרסום בעיתון רציני ומוכר", מגיבה ד"ר רביד. "אם המאמר אכן רציני, קשה לי להאמין שהוא יישאר ללא מענה הולם. לפני שפתחו בתוכניות הסקרינינג העולמיות בנושא זה בדקו כל כך הרבה ודנו בכל היבט אפשרי. מדובר בתוכנית יקרה, שאינה רווחית, ומדינות רבות משקיעות בה כל כך הרבה. לא סביר שאת כל המחקרים הללו ניתן למחוק במאמר אחד".ד"ר רביד בטוחה שתינתן תשובה הולמת שתתקוף את המאמר מההיבט האפידמיולוגי. "יש גם היבטים נוספים, מכיוונים משפחתיים וחברתיים", היא מוסיפה. "נניח אפילו, שבדיקת הממוגרפיה לא מאריכה את החיים. אבל ברגע שאתה מרפא חולה ונותן לה שקט ואיכות חיים ומאפשר לה לחזור לחיי פוריות ולתפקד בבית, בעבודה ובחברה ­זה יתרון עצום, גם אם הוא מוגבל לפעמים ל­10­15 שנים. זה משמעותי ביותר מההיבט האנושי והחברתי". כמו בטיסה ללונדון אני מנסה להבין מה עומד מאחורי המחקר החדש. כאישה, מוכרת לי הרתיעה המאפיינת נשים רבות המהססות לגשת לבדיקה, שיכולה להיות משמעותית מאוד לכל אחת. עתה הרתיעה עלולה עוד לגבור. 'האם בדיקות הממוגרפיה כרוכות בסיכונים', אני שואלת. "הקרינה בממוגרפיה", מסבירה ד"ר רביד, "ניתנת במרוכז לשד. היא ממוקמת מאוד ולא גורמת לסרטנים אחרים, כפי שקורה לעתים בבדיקות ובטיפולים אחרים. קרינת הרנטגן בבדיקת ממוגרפיה אחת זהה לקרינה בטיסה מהארץ לאנגליה (הידעתם?!), ואנשים טסים לחו"ל ולא עושים חשבון. לעומת זאת, לגילוי המוקדם יש משמעות רבה. הטיפול לאחריו קל הרבה יותר וזול יותר. האישה חוזרת למשפחתה כאדם בריא ותורמת לביתה, לחברה וגם מבחינה לאומית". "היה כיף" כבר ב­8:00 מתחילה ד"ר רביד בבדיקות הממוגרפיה עם הצוות שלה, והן לא מסתיימות בשעות צהריים, כצפוי, אלא נמשכות עד שעות הערב המאוחרות. "נדרשת עבודת הכנה רבה לפני הבדיקות", מציינת ד"ר רביד ומודה בגילוי לב: "אני אוהבת את העבודה הזו, למרות שהיא מתישה נפשית. אי אפשר לעבוד אחרת במקצוע כזה עם מגע קרוב לאנשים. כאן לא מדובר ברנטגן יבש מול תמונה. את חייבת לקבל פידבק מהאישה שמולך לשם הבנת התהליכים ולקבלת החלטה מעשית ­ מה הלאה? וזה מעניק אספקט אחר לעצם האבחנה ולנכונות של האישה לבוא להמשך הבירור הנדרש ולהסביר את עצמה".ד"ר רביד שולפת מהצד נייר ומראה מכתב שקיבלה בבוקר: "היה לי כיף, כרגיל, לראות אותך, למרות שזה לא המקום האידיאלי לפגישות". כך כותבת לה נבדקת, וד"ר מיכל רביד מודה בחום: "לשמוע אחרי ממוגרפיה ­ "היה כיף" ­ זה באמת משנה את כל התחושה".