ציטו מה? בדיקת c.m.v, לאיתור נוגדני ציטומגלוס וירוס בגופה של האשה ההרה רויטל פדרבוש 09/12/01 הסיוט הגדול ביותר של זוגות בהריון הוא לידת ילד פגוע. על מנת למנוע את עוגמת הנפש הזו, מהוולד ומההורים, התפתחה בשנים האחרונות תעשייה שלמה של בדיקות, שחלקן יקרות מאוד וחלקן מהוות סכנה מסוימת לאם ולעובר. הכל על מנת לוודא, עד כמה שניתן, שהוולד יהיה בריא ונורמלי. כך מוצעות לנו שלל הבדיקות הגנטיות, שרובן נעשות במימון פרטי, בדיקת שקיפות עורפית, גם היא פרטית, סקירת מערכות מוקדמת, סקירה מאוחרת, מי שפיר ועוד ועוד.כל הנשים שעברו את הבדיקות הללו בטוחות שהן עשו הכל כדי למנוע לידת ילד פגוע. אבל האמת מורכבת קצת יותר. יש מומים רבים שאינם ניתנים לאיתור, ויש בדיקות שעדיין לא כולם מכירים. אחת מהן, פשוטה ולא יקרה, יכולה למנוע לידת ילדים עם פיגור שכלי או חרשות. קוראים לה בקיצור C.M.V., והיא מאתרת נוגדנים לציטומגלוס וירוס. הבעיה היא שבדרך כלל רק מי שיודעת על קיומה אכן עוברת אותה. רוב הנשים, שלא שמעו עליה מעולם, עוברות את ההריון בלעדיה, תוך נטילת סיכון מסוים, שיש הטוענים ­ מיותר.מדובר בבדיקת דם, שאינה כרוכה בתשלום, ורוב הנשים שיבקשו אותה מרופא הנשים שלהן בקופת החולים יקבלו אותה בלי בעיה. אפשר לעשות אותה במסגרת אותה בדיקת דם ראשונית שנעשית לכל הנשים ההרות בתחילת ההריון. צריך רק לבקש.* * * מחלה קלה, נזקים כבדים הציטומגלוס הוא וירוס שמחולל מחלה קלה ולא מסוכנת. לפעמים יש קצת חום ולפעמים גם זה לא. בהרבה מקרים האדם לא יודע שהוא נדבק בה. גם כשהווירוס פוגע בתינוקות שרק נולדו או ילדים צעירים, היא עוברת בקלות יחסית. רק אוכלוסייה אחת (חוץ מבעלי מערכת חיסון חלשה, למשל, אנשים שעברו השתלה) עלולה להיפגע קשות מהווירוס ­ עוברים ברחם אמם."כשאישה הרה נדבקת בווירוס לראשונה בחייה", מסבירה ד"ר גליה רהב, מומחית למחלות זיהומיות מבית חולים "הדסה" בירושלים, "קיים סיכון של %30 שגם העובר שלה יידבק בו. מתוך 30 האחוזים האלו, יש סיכוי של %30 שהעובר יחלה במחלה. מחצית מהעוברים שיחלו בווירוס יסבלו מפגיעות קשות, כמו פיגור שכלי והפרעות בהתפתחות. המחצית השנייה תסבול מחרשות ופגיעות מוחיות, שמתבטאות בהפרעות למידה וכו'".מדיניות משרד הבריאות הישראלי בכל הקשור C.M.V­ל (ראה מסגרת)­ בדומה למה שקורה בשאר מדינות העולם ­ היא התעלמות. משרד הבריאות לא מדרבן לעבור את הבדיקה אבל גם לא מונע אותה. במילים אחרות: מי שדורשת מהרופא שלה בדרך כלל תעבור את הבדיקה, ומי שלא יודעת עליה ­ בדרך כלל אף אחד לא יספר לה עליה. ד"ר ענת בית­אור, מנהלת מחלקת המעבדות של "מכבי שירותי בריאות", אומרת ש"כיום אין מדיניות קבועה המתייחסת לבדיקה, שכן בדיקה זו שנויה במחלוקת, בשל מורכבות המידע וחוסר החד ערכיות שבתשובה המתקבלת. ישנם גינקולוגים שמצדדים מאוד בבדיקה, ואחרים מתנגדים לה. כיום, עמדת קופת חולים מכבי היא המתנה להוראות משרד הבריאות בעניין. יחד עם זאת, מכבי לא מגבילה גינקולוגים המעוניינים להפנות נשים הרות לביצוע הבדיקה ללא דרישה כספית". זוהי גם מדיניות קופות חולים "כללית", "מאוחדת" ו"לאומית".* * * חילוקי דיעות בין הרופאים לדעת ד"ר רהב כדאי לערוך את הבדיקה לכל הנשים בישראל, עוד לפני שהן נכנסות להריון. "הגישה שלי לא מקובלת על כולם, אבל לדעתי, הדרך ההגיונית ביותר היא לערוך לכל הנשים בדיקת C.M.V לפני שהן נכנסות להריון. אם לאשה יש נוגדנים אין צורך לערוך לה בדיקות נוספות. אם אין לה נוגדנים, הייתי ממליצה לערוך לה בדיקות חוזרות ל ­ C.M.V בשבוע ה­12 ובשבוע ה­21 להריון, כדי לוודא שהיא לא נדבקה בווירוס במהלך ההריון".לבדיקות לנוגדני C.M.V בתחילת ההריון או במהלכו יש משמעות רבה. אשה שנמצאה כלא מחוסנת, כלומר, היא לא נחשפה לווירוס, צריכה להיבדק במהלך ההריון ולשים לב במיוחד למחלות חום מסיבה לא ברורה במהלך ההריון. אשה שקרוב לוודאי נדבקה במהלך ההריון בווירוס, יכולה לעבור בשבוע ה­21 בדיקת מי שפיר מיוחדת כדי לבדוק אם העובר חולה בווירוס. אם התשובה היא חיובית, אפשר, ובדרך כלל מומלץ, לעבור הפסקת הריון.לדברי ד"ר רהב, בדיקת מי שפיר C.M.V­ל נחשבת מהימנה. "בבית חולים הדסה הבדיקה נחשבת אפילו למהימנה מאוד. היא לא מגיעה ל­%100 הצלחה, אבל בהחלט ל­%95 אחוז ויותר מכך".­ עד כמה ההידבקות בווירוס במהלך ההריו ן נפוצה בישראל?ד"ר רהב: "אין על כך נתונים מדויקים, אבל להערכתי מדובר בהרבה נשים. כיום מצויות אצלי במעקב כ­1,500 נשים עם חשד להידבקות במהלך ההריון C.M.V­ב.".­ איך נדבקים מהווירוס?"במגע אינטימי והדוק. בנשיקות, אכילה ביחד וחיים ביחד. ההדבקה הנפוצה ביותר היא בבית בין אם לילד, והילדים מביאים את זה הביתה מהגן".­ האם ידוע כמה מהנשים בגיל הפוריות מחוסנות מפני הווירוס?"הממוצע הארצי מצביע על כך שכ­%80 מהנשים מחוסנות. אבל מידת החיסון משתנה באזורים שונים בארץ. באזור הנגב החיסון מגיע ל­%90 ובירושלים ל­%70. ככל שהמצב הסוציואקונומי נמוך יותר, כך הסיכוי שהאשה מחוסנת גבוה יותר. ככל הנראה, בגלל צפיפות המגורים".­ האם יש משמעות לעיתוי ההידבקות בווירוס?"אם ההדבקה התרחשה בשלושת החודשים הראשונים להריון, כשהאיברים החשובים של העובר נוצרים, הפגיעה היא רצינית יותר. אבל פגיעה בשמיעה יכולה להיווצר לכל אורך ההריון".­ האם ניסיתם לפעול כדי להכניס את הבדיקה C.M.V­ל לסל הבריאות?"כן, אבל עדיין לא גמרנו לגבש את ההמלצות שלנו. השאלה הגדולה היא האם הבדיקות שוות את המחיר הכלכלי? כ י סקירה של כל הנשים בארץ יקרה מאוד. לדעתי, זו לא סיבה לא לעשות את הסקירה, כי ממילא כיום נשים רבות עוברות את הבדיקה בהריון. יעיל יותר יהיה לעשות להן את הבדיקה לפני ההריון".­ מדוע אם כן עריכת הבדיקה שנויה במחלוקת בין הרופאים?"כשעורכים בדיקה C.M.V­ל מתקבלות שתי תוצאות. האחת IgG­ל, שנותן אינדיקציה האם האשה מחוסנת מהווירוס, כלומר נחשפה לו בעבר. כשהתוצאה חיובית, האשה מחוסנת. כשהתשובה שלילית ­ היא לא מחוסנת. התוצאה השנייה היא הבעייתית יותר ­ תשובת IgM שאומרת לנו האם האשה חולה עכשיו במחלה או נחשפה לה בחודשים האחרונים. כשהתשובה היא חיובית ­ האשה חולה עכשיו או נחשפה לאחרונה לווירוס. כשמדובר באשה בהריון, ברור שהתשובה הזו מצביעה על סכנה אפשרית."הבעיה היא שבבדיקות רבות מאוד IgM­ל מתקבלות תוצאות חיוביות כוזבות. אם נעשה הפסקות הריון לכל הנשים ההרות עם IgM חיובי, נמצא את עצמנו עושים הפסקות הריון רבות ומיותרות".­ מהי הסיבה לכך שיש כל כך הרבה תוצאות כוזבות?"כי יש ערכות לא מהימנות בשוק. היתה תקופה שבכמה מקופות החולים היו ערכות כל כך גרועות, עד שכל אשה שנייה בהריון נמצאה עם IgM חיובי. דרשנו בזמנו להוציא את הערכות הללו מהשימוש. זוהי אחת הסיבות לכך שרופאים לא מאוחדים בדעתם, ולא כולם תומכים בבדיקה. בכל זאת, ההמלצה שלי היא שנשים כן ייבדקו ­ רצוי לפני ההריון" .* * * הפסקות הריון מיותרות במשרד הבריאות כאמור לא ממהרים להמליץ על הבדיקה. לד"ר רהב יש הסבר לכך: "מה שקורה כיום הוא שיש גינקולוגים שמפנים את המטופלות שלהם לבדיקה, כי הם חוששים מתביעות על רשלנות רפואית. פעמים רבות גינקולוגים מקבלים תוצאה של IgM חיובי, ואז ממליצים אוטומטית על הפסקות הריון, לעתים שלא לצורך".­ מה אשה שמקבלת תוצאה חיובית של IgM במהלך ההריון אמורה לעשות?"יש בדיקה נוספת שנקראת AVIDITY''. לא כל קופות החולים מאשרות אותה, אבל אפשר לדרוש אותה או לעבור אותה באופן פרטי. הבדיקה מגלה את גיל הנוגדנים, כלומר היא מגלה האם בבדיקת IgM­ה התקבלה תוצאה חיובית בטעות או שאכן מדובר במחלה עכשווית, ולכן מסוכנת לעובר. אם AVIDITY­ה שמתקבל גבוה, אז הזיהום לא ארע בחודשים האחרונים. ליתר בטחון עושים גם בדיקת מי שפיר מיוחדת בשבוע ה­21, כדי לוודא אם העובר חולה בנגיף. מומלץ גם לבדוק בסקירת המערכות אפשרות לתחלואת העובר בנגיף, שיכולה להתבטא במשקל היילוד, כמות מי השפיר, הסתיידויות במוח ונתונים נוספים. אם העובר נחשף לנגיף, ההמלצה היא לעשות הפסקת הריון".­ האם נעשו בישראל הפסקות הריון רבות בגלל חשש לחשיפה C.M.V­ל?"אף אחד לא בדק כמה הפסקות הריון מיותרות נעשות בישראל בגלל חשש לחשיפה לוירוס, אבל אלי באופן אישי הגיעו נשים רבות מאוד שעברו הפסקות הריון מיותרות".­ האם אשה מחוסנת יכולה להידבק שוב בווירוס?"לא מזמן פורסמו שני מחקרים חדשים שטוענים שהדבר אפשרי. כלומר, גם אשה מחוסנת יכולה להיפגע שוב מהווירוס. אבל המחקרים האלו שנויים במחלוקת, כי הם נעשו על אוכלוסיות מיוחדות מאוד. הגישה המקובלת כיום היא, שאם אשה נמצאה מחוסנת לפני ההריון או במהלכו אין צורך לבצע בירור נוסף". משרד הבריאות: אין מספיק ידע פרופ' דרורית הוכנר­צלינקר, יועצת המחלקה לאם, לילד ולמתבגר בנושא נשים הרות, במשרד הבריאות, גורסת שמחלת הציטומגלוס וירוס ופגיעתה האפשרית בעובר, לא מוכרת די צורכה, לא ניתנת תמיד לאבחון קליני או מעבדתי ואי לכך לא נכללת במסגרת הבדיקות השגרתיות המבוצעות בנשים בהריון. "גישתנו לנושא עשויה להשתנות עם התווספות מידע לגבי אופן אבחון המחלה ופגיעתה בעובר."אין מידע בישראל לגבי מספר העוברים הפגועים הנולדים מדי שנה, ולאחר איזו מצורות ההדבקה הידועות הם נולדו. כדי לסבך עוד יותר את התמונה, יש לזכור, שבעוד שהדבקה ראשונית ניתנת לאבחון מעבדתי, הרי ריאקטיבציה (הדבקה באשה שנחשפה לנגיף) או זיהום בזן אחר כמעט ולא ניתנים לאבחנה."עובדה נוספת המקשה על הבנת המחלה וחיזוי הפגיעה בעובר היא העובדה שבאחוז גבוה של המקרים ההידבקות היא א­סימפטומטית, כלומר ללא סימנים קליניים. במידה וההרה מחוסנת לנגיף בתחילת ההריון, אין כל ודאות שהיא לא תעבור ראקטיבציה או זיהום בזן אחר. ויתרה מכך: במידה והאשה לא מחוסנת כלל, לא ברור מתי ובאיזו תדירות יש לבצע בדיקות חוזרות לבדיקת מצבה החיסוני."לאור כל זאת, ברור לנו שעד שלא יהיה מידע מוצק לגבי שכיחות הפגיעה בעוברים, צורת ההדבקה בהריון ודרכי המעקב הרצויים, אין להמליץ על בדיקה לחיסון CMV לכלל אוכלוסיית הנשים ההרות בישראל. ואי לכך בדיקה זו אינה נכללת במסגרת הבדיקות השגרתיות בהריון המומלצות על ידי משרד הבריאות והאגודה הישראלית למיילדות וגינקולוגיה."ברור שבמידה וההרה מפתחת מחלת חום לא ברורה בהריון או שהיא נחשפת לחולה שידוע כסובל מהמחלה, יש לבדוק נוכחות נוגדנים לנגיף, כדי לקבוע אם נחשפה ההרה במהלך ההריון לנגיף. לא כל העוברים שבמי השפיר שלהם נמצא הנגיף, אכן ייפגעו מהנגיף. אולם בהיעדר יכולת שלילת פגיעה אפשרית בעובר, הזוג יאלץ לשקול הפסקת הריון".