חבלי היריון אחת מכל ארבע נשים עוברת הפלה טבעית במהלך חייה, אך באחוז אחד מן הזוגות מתרחש מספר הפלות ברצף ד'ר דוד ורדימון 06/03/01 נשים לא מעטות חוות במהלך שנות הפריון שלהן הפלה טבעית אחת לפחות. זו חוויה לא נעימה מאוד, בייחוד אם הדבר קורה בהיריון הראשון, או כשהתופעה חוזרת ונשנית. כתבה זו מנסה להבהיר את הסוגיות הקשורות בתופעה טעונה זו מתוך תקווה לסייע להפחתת החששות המתלוות לה. אחת מכל ארבע הסטטיסטיקה מורה שאחת מכל ארבע נשים עוברת הפלה טבעית אחת במהלך השנים שבהן היא מנסה להרות ולהביא ילד לעולם. תופעה נפוצה זו, שנחשבת כמעט לתהליך נורמלי של הטבע בנסותו למנוע לידת ילדים פגומים, אינה מהווה סיבה אמיתית לדאגה, ולמעשה אין צורך לברר את הגורם לה. מתי, אם כן, יש סיבה לברר את גורמי ההפלות? כאשר התופעה חוזרת על עצמה מספר פעמים. המקובל הוא להתחיל בבירור לאחר שלוש הפלות רצופות. הסיכוי למצוא גורם המקשר בין רצף ההפלות, ואשר ניתן גם לטפל בו, נמוך לאחר שתי הפלות בלבד. הוא נעשה משמעותי יותר לאחר שלוש הפלות. באחוז אחד מן הזוגות בגיל הפוריות מתרחש רצף כזה של הפלות. לרשותם עומדות המרפאות העוסקות בבירור ובטיפול בהפלות חוזרות. מרפאות ייחודיות כאלו יש במספר בתי החולים בארץ. הפרעה כרומוזומלית אחד הגורמים המובהקים להפלות חוזרות, בייחוד אלו הקורות בשליש הראשון של ההיריון, הוא הפרעה כרומוזומלית אצל הבעל או האישה ­ הפרעה המוכרת אצל כחמישה אחוזים מן הזוגות הפונים. פירושו של דבר, שלהורה זה ישנו שינוי מסוים במבנה הכרומוזומים שבתאי גופו (אלה הנושאים את הצופן הגנטי ואת תכונות הגוף). להורה אין הדבר מפריע בתפקודו היומיומי, אך הדבר גורם לשכיחות יתר של הפרעות כרומוזומליות בתאי המין ומביא ליצירת עוברים פגומים באחוז ניכר יותר מאשר בשאר האוכלוסייה, ומכאן גם לשכיחות היתר של הפלות. אמנם אין דבר שניתן לעשות כדי לשנות את המבנה הגנטי של ההורים, אך ניתן להרגיע את בני הזוג ולומר להם בבטחה כי על אף רצף ההפלות יש להם בהחלט סיכוי טוב ללדת ילד חי ובריא. כיום מנסים בעולם, ובקרוב כנראה גם בישראל, לנקוט בגישה של אבחון טרום השרשתי בהורים אלה. בגישה זו העוברים נוצרים בתהליך של הפריית מבחנה, וכל עובר נבדק גנטית לפני שמחליטים האם הוא יוחזר לרחם. רק עוברים שאינם פגומים מוחזרים לרחם, ובכך מקווים להעלות בצורה ניכרת את הסיכוי להצלחת ההיריון. זו גישה חדשה כאמור, ועדיין אין מספיק נתונ ים מבוססים שיעידו כי היא אכן גם מעשית ומועילה. שינויים במבנה חלל הרחם גורם נוסף, מובהק אף הוא, להפלות חוזרות במחצית הראשונה של ההיריון, הוא שינויים במבנה חלל הרחם. את השינויים האלה מאבחנים בכ­15 אחוזים מן הזוגות הפונים למרפאה. המושגים שבהם משתמשים בהקשר זה הם רחם דוקרני או רחם עם מחיצה. הכוונה לרחם שבו יש בו מחיצה, במקום חלל אחיד אחד, או במקרים קיצוניים אפילו שני חללים ­ כאילו הרחם מורכב משני רחמים נפרדים. שינויים אלה נוצרים בזמן היווצרות הרחם של האישה עוד בהיותה ברחם אמה. לא כל אישה שאובחן אצלה רחם דו קרני, או עם מחיצה חייבת להפיל, אך זהו בהחלט גורם שמעלה את הסיכון להפלות חוזרות.הטיפול במצב זה הוא בדרך כלל ניתוח להסרת המחיצה, ניתוח הנעשה בגישה היסטרוסקופית, כלומר, ניתוח דרך צוואר הרחם. תוצאות הטיפול טובות, אך אין מקובל לנתח רחם כזה לפני שהאישה הפילה לפחות שלוש פעמים, מפני שהניסיון מוכיח שנשים עם בעיה כזו יכולות ללדת ילדים בריאים גם ללא ניתוח, אולי עם שיעור גבוה יותר של לידות מוקדמות. אי ספיקה של צוואר הרחם אי ספיקה של צוואר הרחם, כלומר, אי יכולתו של צוואר הרחם להחזיק את תוכן הרחם עד למועד הלידה, הוא סיבה להפלות מאוחרות או ללידות מוקדמות. חולשה כזו של צוואר הרחם נגרמת בדרך כלל בעקבות הפלות טבעיות, אך בעיקר מלאכותיות, הפלות שבהן נגרם לצוואר הרחם נזק כתוצאה מהרחבתו על מנת לאפשר את ריקון חלל הרחם. ניתן למנוע נזק לצוואר הרחם על ידי שיטת הרחבה הדרגתית. לנשים הסובלות מהבעיה מבצעים תפר של צוואר הרחם בשבוע 12­13 של ההיריון. זו פעולה פשוטה יחסית ועם שיעורי הצלחה גבוהים במניעת הפלה נוספת. סוג מיוחד של נוגדנים בדם בקרב כחמישית מן הנשים שסובלות מבעיית ההפלות החוזרות מוצאים בדם סוג מיוחד של נוגדנים, ולנוגדנים אלה מייחסים תפקיד בהישנות ההפלות. נוגדנים אלה נוצרים מסיבה לא ידועה והם נקשרים לשליה הצעירה המתפתחת, יוצרים קרישי דם בכלי הדם שלה ומפריעים לה לתפקד ולספק את הדרוש לעובר המתפתח. במקרים החמורים הנוגדנים האלה (המכונים בשפה הרפואית APLA), גורמים להפלות מוקדמות או למות העובר ברחם. במקרים הקלים הם גורמים רק להאטה בגדילת העובר, ולעתים הם אינם גורמים לכל בעיה על אף הימצאותם בדם. הטיפול במקרים אלה מניב תוצאות טובות בהיריונות הבאים והוא כולל מתן יומי של אספירין בכמות קטנה בשילוב זריקות הגורמות לדם להיקרש פחות. תרופות אלו מפחיתות את הסיכוי ליצירת קרישים בכלי הדם הצעירים של השליה, ובכך מונעות את ההפלות. נטייה תורשתית לקרישת יתר בשנים האחרונות נמצא שנשים אשר להן נטייה תורשתית לקרישת יתר של הדם עלולות לסבול מהפלות חוזרות ומשאר סיבוכי היריון. יש כשש או שבע הפרעות תורשתיות כאלו, הגורמות לקרישת יתר. גורמים אלה אינם מובהקים ואינם גורמים בהכרח להפלה בכל היריון, אבל הם מצדיקים בירור וטיפול כדי להפחית את הסיכון להפלה. הבירור כולל בחינת מנגנון הקרישה של האישה ומספר בדיקות גנטיות לאיתור הנטייה הייחודית של אישה מסוימת. הטיפול במקרים אלה גם הוא, בעיקרו, מתן יומי של זריקות להפחתת קרישיות היתר של הדם, והן ניתנות בכל מהלך ההיריון, עם תוצאות טובות. החיסון ותועלתו זוגות אשר עברו מספר הפלות בוודאי שמעו כבר על החיסון הניתן לפני ההיריון, חיסון שמטרתו למנוע הפלה חוזרת. ישנה תאוריה הטוענת כי כדי שההיריון לא יופל, גוף האישה צריך לייצר נוגדנים מסוימים המגנים על ההיריון המתפתח בפני מערכת החיסון שלה; שהרי העובר אינו אלא שתל חצי זר בגופה כיוון שהוא נושא גם חלבונים שמקורם מן האב, שהוא אדם זר לגוף האישה מבחינה ביולוגית. על סמך תאוריה זו פותחו תבחינים שנועדו לברר למי מן הנשים שסובלות מהפלות חוזרות יש את הנוגדנים "המגנים" האלה, ולמי לא. לאחר שאישה המתאימה לכך מזוהה, גורמים לה לייצר נוגדנים מסוג זה עוד לפני ההיריון הבא, על ידי חיסון גופה כנגד תאי הדם של בעלה. בשנים עברו הייתה התלהבות גדולה מן החיסון הזה ומרכזים רבים בעולם, וגם בארץ, טענו להצלחות מרשימות לאחר מתן החיסון. מחקרים חדישים יותר ואיסוף נתונים מבוקר ממספר מרכזים גדולים בעולם ובארץ שינו את הגישה. רוב הרופאים מגיעים כיום למסקנה שככלל, החיסון אינו מביא כל תועלת לנשים עם הפלות חוזרות, ואולי תועלת מינימלית למיעוט שבהן, וזאת רק לאחר מספר רב של הפלות. כיום, שיטת טיפול זו נחשבת כטי פול ניסיוני, ולמעשה אינה מומלצת על ידי רוב הארגונים של רופאי הנשים בעולם. בארץ עדיין ניתן החיסון, אבל רק לקבוצה מצומצמת מאוד של נשים שאצלן לא נמצאה כל סיבה אחרת להפלות החוזרות ואשר עומדות בעוד מספר קריטריונים רפואיים מחמירים המצדיקים מתן של טיפול ניסיוני בעל תועלת נמוכה יחסית. חיסון סביל טיפול אחר המבוסס על אותה תאוריה שמוצע לנשים עם הפלות חזרות הוא מתן חיסון סביל, כלומר הזרקה לווריד של נוגדנים מוכנים. התכשיר הניתן מופק מדמם של אלפי תורמים מתוך כוונה שבין כל אלפי הנוגדנים שבתכשיר ישנם גם הנוגדנים "המגנים" שהוזכרו. התכשיר יקר מאוד ועלותו אלפי שקלים להזרקה אחת הניתנת מדי חודש לפני היריון ובמהלכו. הוא בטוח לשימוש ללא חשש להעברת מחלות ויראליות כגון איידס או דלקת נגיפית של הכבד, אולם גם יעילותו לא ממש הוכחה והוא נזנח במקצת משיקולים אלה ברוב ארצות העולם. טיפול בזיהומים זיהום בדרכי המין של האישה או הגבר אינו נחשב כגורם בעל משמעות בגרימת הפלות חוזרות. אבל גישה מקובלת היא לטפל באנטיביוטיקה לפני ההיריון הנוסף, גם ללא הוכחה בתרבית שאכן קיים זיהום. תפקוד לקוי של הגופיף הצהוב תפקוד לקוי של הגופיף הצהוב, שהוא החלק בשחלה האחראי להחזקת ההיריון בשלביו הראשונים, נחשב כגורם להפלות חוזרות בחלק מן הנשים, אבל קשה להוכיחו בבירור. לכן הגישה המקובלת היא לתת תמיכה הורמונלית בתחילת ההיריון לכל אישה שהפילה מספר פעמים בעבר. טיפול תמיכתי זה ניתן על ידי זריקות או על ידי טבליות המושמות בנרתיק. קשובים למצוקות הזוג מכל הנאמר עד כאן אפשר להבין כי ישנן גם ישנן דרכים רבות לטפל בתופעת ההפלות החוזרות, וכי אין צורך להיתפס לייאוש או לחרדות יתר מפני ההיריון הבא. אמנם, הגורמים המבוררים במרפאה כסיבות להפלות ברובם אינם מובהקים, אבל הם מסייעים לבחור את דרך הטיפול המתאימה ביותר. צריך לזכור שגם ללא כל טיפול ובעזרת תמיכה נפשית בלבד ניתן לסייע להיריון הבא, ודבר זה הוכח במחקרים מבוססים היטב. הסיוע ניתן במרפאות הייחודיות לנושא על ידי צוות הכולל מלבד רופא הנשים גם פסיכולוג ואחות ייעודית לנושא, וכולם יחד קשובים למצוקת הזוג ולחרדות המתלוות להיריון ומשתדלים לסייע. לחשוב בגישה חיובית המסקנה מכל האמור לעיל היא שגם אם קורות מספר הפלות ברצף, עדיין קיים סיכוי טוב שההיריון הבא או זה שלאחריו יסתיים בכי טוב. אכן, הסטטיסטיקה (שוב...) מלמדת כי גם לאחר שלוש וארבע הפלות קיימים סיכויים טובים (כ­50 אחוזים) ללדת ילד חי ובריא. ברור שהסיכוי יורד עם עליית מספר ההפלות ועם עליית גיל האם. אך עדיין אין להתייאש, ויש לפנות, לקבל ייעוץ וטיפול ולחשוב בגישה חיובית.* הכותב הוא מרכז מרפאת הפלות חוזרות בקמפוס בילינסון, במרכז רפואי רבין