מנת יתר
הילד משתעל? סובל מדלקת אוזניים? סביר להניח שיקבל מהרופא מרשם לאנטיביוטיקה, אבל מסתבר שלמעלה מ-50 אחוז מהמקרים בהם ילדים בישראל מקבלים תרופות אנטיביוטיות, אינם מוצדקים. כעת יוצאת הקהילה הרפואית למאבק בתופעה, ומזהירה: צריכה גבוהה מסוכנת לבריאות
כבר שש שנים חלפו מאז "קמפיין האנטיביוטיקה", שניסה לחנך את ציבור הרופאים והחולים להימנע מצריכה מיותרת של אנטיביוטיקה למחלות עם סימני שפעת. אמרו אז כי רוב הסיכויים שמדובר בווירוס השפעת, ואנטיביוטיקה יעילה הרי רק כנגד חיידקים בלבד.
כעת שוב נערכת הקהילה הרפואית, במלוא עוזה, להילחם בתופעה ולהציב לה מגבלות. האם יצליחו הרופאים במשימתם? "יותר מ-50 אחוז מהמקרים שבהם ילדים בישראל מקבלים אנטיביוטיקה אינם מוצדקים", קובע פרופ' רון דגן, מנהל היחידה למחלות זיהומיות בילדים במרכז הרפואי "סורוקה" ונשיא האיגוד האירופי למחלות זיהומיות. לכן הציבה לעצמה הקהילה הרפואית מטרה, להפחית את השימוש באנטיביוטיקה בילדים ב-50 אחוז.
החשש העיקרי הוא שהשימוש הגבוה בתרופות יגרום להתפתחות עמידות כנגדן אצל החיידקים המזיקים. היעד החדש נקבע חרף ההפחתה המשמעותית בשימוש באנטיביוטיקה, שכבר מורגשת בשנים האחרונות. "בשבע השנים האחרונות חלה ירידה משמעותית של 25 עד 30 אחוז בשימוש באנטיביוטיקה מתחת לגיל חמש. הרופאים יודעים שצריך לתת פחות אנטיביוטיקה, אבל גם היום ברוב המקרים שתרופות אלה ניתנות לילדים, אין ודאות לנוכחותו של חיידק. נותנים אנטיביוטיקה מתוך חשש להימצאות חיידק או כדי למנוע הגעתו של חיידק למקום מסוים", אומר פרופ' דגן.
התינוק הישראלי בשנה השנייה לחייו מבלה בממוצע שישה אחוזים מזמנו תחת השפעת תרופות אנטיביוטיות, כך מצאו מחקרים על השימוש בתרופות שבוצעו ב"סורוקה". מנתונים שנאספו ממרפאות קהילה של קופות החולים עולה כי ילדים מתחת לגיל חמש מקבלים בממוצע שלושה מרשמים לאנטיביוטיקה מדי שנה. לפי הערכות נוספות, כשני מיליון מרשמים לאנטיביוטיקה ניתנים כל שנה לילדים עד גיל עשר.
"רוב האנטיביוטיקה ניתנת לילדים קטנים, ומדובר בכמות גבוהה של אנטיביוטיקה. התמונה מוכרת לא רק בארץ, אלא בכל העולם המערבי", מבהיר פרופ' דגן. ואכן, מנתוני מחקר משנת 2000 עולה כי המצב בארצות-הברית דומה, ושם 160 מיליון ילדים צורכים כל שנה תרופות אנטיביוטיות, ויש עדויות על שימוש לא מבוקר לפחות אצל מחציתם.
אז לאילו מצבים בכלל ניתנים מרשמים רפואיים לתרופות אנטיביוטיות? "הסיבות השכיחות הן דלקות אוזניים, סינוסים ודלקות גרון, המסווגות כולן כהפרעות בדרכי הנשימה העליונות", מונה פרופ' דגן. סיבות נוספות כוללות שיעול, סימנים
"בחורף משתמשים יותר באנטיביוטיקה לדלקות אוזניים, כי עולה שיעור התחלואה. כך עולה בחורף גם שיעור החיידקים שעמידים לאנטיביוטיקה", מסביר פרופ' דגן, חבר בצוות החוקרים.
- האם היעדים החדשים לצמצום השימוש באנטיביוטיקה ניתנים לביצוע?
"היעד אפשרי בכל מיני דרכים. כיום, להערכתנו, בחלק גדול מהמחלות צריך פחות לפחד מהחיידקים. גם אם קיים בגוף חיידק, אפשר לפעמים לתת לזמן לעשות את שלו", ממליץ פרופ' דגן. "למשל כשמדובר בדלקות אוזניים קלות בחומרתן, ושסיבתן אינה ברורה, אנחנו ממליצים להמתין קצת לפני מתן אנטיביוטיקה לילד. גם במקרה של נזלת מוגלתית אנחנו ממליצים כיום לקחת אנטיביוטיקה, רק אם היא לא חולפת תוך עשרה ימים. במקרה של מחלות עם סימני שפעת, אנחנו כמובן לא ממליצים על אנטיביוטיקה, כי אם מדובר בווירוס, התרופה לא תעזור".
רופאי הילדים כבר קבעו קריטריונים לצמצום השימוש באנטיביוטיקה. "כשיש דלקת אוזניים תיכונה אצל הילד, שמתבטאת באודם, בעכירות או בבלט של עור התוף. אנחנו מציידים את ההורים במרשם לאנטיביוטיקה, ומבקשים מהם לממש אותו, רק אם לא חלה הטבה בדלקת במשך יומיים, או אם סבלו של הילד רב", מוסר ד"ר צבי הלר, בכיר במרכז לבריאות הילד של קופת חולים "לאומית" ברמת אביב.
"ברוב המקרים (70 עד 80 אחוז) המחלה חולפת מעצמה, ובדיעבד מתברר שלא היה צורך באנטיביוטיקה". הנחיות הופצו גם באשר לטיפול בדלקות גרון. "כיום אם הדלקות אינן חמורות, אנו מחכים לתשובה מבדיקת משטח גרון, ורק אם נמצא שהמקור הוא חיידק הסטרפטוקוקוס, אז מומלץ לתת טיפול באנטיביוטיקה", אומר ד"ר הלר. "כיום יש בדיקות למשטחי גרון שתוצאותיהן מתקבלות תוך דקות עד שעות, ולעיתים בהמתנה של יומיים שלושה. מובן שאם הילד נראה רע ואי אפשר להמתין לבדיקה, אז נותנים אנטיביוטיקה באופן מיידי".
הסכנה העיקרית באנטיביוטיקה קשורה לעמידות התרופה. "יש לה אפקט שמשפיע על הסביבה. אם יש בגוף חיידק מזיק, האנטיביוטיקה תהרוג אותו במקום הפגיעה בגוף, אך במקביל היא עלולה להשפיע על חיידקים באזורים אחרים בגוף, למשל האף, העור והמעיים, ולגרום להם לפתח עמידות כנגדה", מסביר פרופ' דגן. בין הרופאים מוכר "הלחץ האנטיביוטי", מצב שבו החיידקים העמידים עוברים הלאה מילד לילד, כתוצאה מלחץ לא מוסבר. במחקר שנערך ב"סורוקה" נמצא כי שהות של ילד עם חיידק עמיד במעון יום תגרום להפצת החיידק לכל הילדים במעון תוך שבוע. ומדוע דווקא ילדים נפגעים? "המערכת החיסונית של ילדים לא בשלה מספיק, והתנהגותם לרוב לא היגיינית. הם גם מקובצים במעונות יום, ולכן פוטנציאל ההדבקה שלהם במחלות חיידקיות גבוה".
בעבר אותרו חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה בעיקר בבתי חולים, שבהם השימוש בתרופות אנטיביוטיות רב במיוחד. כיום מאתרים חיידקים עמידים לאנטיביוטיקה גם בקהילה. "העולם הרפואי במרוץ חימוש מול החיידקים, שהופכים לחכמים יותר", אומר ד"ר הלר. "שימוש נרחב באנטיביוטיקה מעודד היתרבות חיידקים עמידים, ואלה זולגים מבתי החולים לקהילה".
בפועל כבר אובחנו מספר חיידקים בעייתיים במרפאות ילדים. "כיום החיידק העיקרי הגורם לדלקת אוזניים בשם 'פנוימוקוקוס' עמיד באופן חלקי או מוחלט לאנטיביוטיקה מסוג פניצילין ביותר מ-50 אחוז מהסובלים מהדלקות. ב-25 אחוז מהמקרים התפתחה גם עמידות לאנטיביוטיקה מסוג אריטרומיצין", מספר פרופ' דגן.
כבר בחורף 2000 בוצע סקר מקדים לקמפיין שהשיקו קופת חולים "מכבי" והמרכז הרפואי "שיבא" להפחתת השימוש באנטיביוטיקה. נמצא כי 55 אחוז מהילדים וארבעה אחוזים מהמבוגרים נושאים את חיידק ה"פנוימוקוקוס", וב-70 אחוז מתוכם מופיע זן החיידק העמיד לאנטיביוטיקה. חיידקים עמידים הופיעו בעיקר בנבדקים בגיל שנתיים עד ארבע. מערך ההסברה של "מכבי" כלל שלטי חוצות בכל הארץ תחת הסיסמה: "אנטיביוטיקה היא לא תרופה לשפעת", בהשקעה של שלושה מיליון שקל. גם היום לא מצליחים הרופאים להתגבר על בעיות העמידות. "יש מעט מאוד חיידקים ללא תרופה, אבל לפעמים אנחנו נאלצים לתת תרופות שונות שלא דרך הפה, למשל בזריקה, או לתת כמויות גדולות יותר כדי להתגבר על עמידות אפשרית".
ליין ה"פרוביוטיקה" פותח כפתרון אפשרי לאחת מבעיות האנטיביוטיקה בילדים. לאורך השנים פותחו תוספי תזונה ומוצרי מזון המכילים חיידקים פרוביוטיים, שמיועדים לילדים שמשתמשים באנטיביוטיקה. "יש אוכלוסייה של חיידקים פרוביוטיים, שהם חלק ממערכות הגוף הטבעיות, ומשמשים כתשתית למערכת העיכול וחלק ממערכת החיסון. הם משפיעים על כל רובד בבריאותנו, ואנטיביוטיקה הורגת אותם יחד עם החיידקים המזיקים", מסביר ד"ר אלכס מאור, תזונאי ומנכ"ל חברות "סולגאר" ו-SupHerb בישראל.
"הפחתה בהגנה של החיידקים הפרוביוטיים עלולה לגרום למחלות שונות, בהן מחלות פטרייתיות, כמו פטריית הקנדידה, שמאובחנת בעיקר בנשים. לעיתים נגרמת פעילות במערכת החיסונית מובילה לתגובה אלרגית. בנוסף, חיידקים פרוביוטיים חיוניים לעיכול, לספיגה של ויטמין B12 ולייצור ויטמין K", מבהיר ד"ר מאור.
לפני 15 שנה הופיעה לראשונה הפרוביוטיקה בשוק. כיום חיידקים פרוביוטיים נמכרים בכמוסות ובמוצרי חלב, ומומלצים לצד אנטיביוטיקה כדי להחזיר לגוף את החיידקים הטובים שאבדו. אחד המוצרים, Bio-Plus, מכיל מיליארד חיידקים לכמוסה. במחקר נבדקה השפעת תוספת פרוביוטית לטיפול האנטיביוטי נגד החיידק "ליקובקטר פילורי", ששוכן במעיים של חולי אולקוס. לחיידק פוטנציאל היתרבות גבוה, והוא גורם לכיבים. הטיפול התרופתי המקובל, קוקטייל אנטיביוטי שניתן שלוש פעמים ביום לשבוע, מטפל במחלה, אך גורם גם להיעלמות החיידקים ה"טובים".
"למסקנת החוקרים, תוספת פרוביוטית לטיפול האנטיביוטי מגבירה את הסבילות לטיפול התרופתי, ומייעלת את הטיפול", מסכמים ב"סולגאר". "הפרוביוטיקה יעילה גם עבור תינוקות שמקבלים אנטיביוטיקה, כדי לא להותיר את מערכת העיכול שלהם לא מוגנת מפני מחלות", מבהיר ד"ר מאור.
ואולם, יש בקהילה הרפואית מי שעדיין ספקנים לגבי יעילות הפרוביוטיקה. "לא הוכח בקהילה המדעית, שהפרוביוטיקה מסייעת לילד, אפילו אם היא איננה מזיקה", אומר פרופ' דגן.
בינתיים בישראל אגירת האנטיביוטיקה בשיאה. מחקר ישראלי חדש מצא כי רבע מהנבדקים אוגרים בבית אנטיביוטיקה שקיבלו במרשם רפואי בעבר, והיו משתמשים בה בשעת הצורך. מבין הנבדקים תושבי צפון הארץ, 18 אחוז סיפרו לחוקרים מהמרכז הרפואי "העמק", כי היו לוקחים אנטיביוטיקה ללא ייעוץ רופא, אם היו מרגישים חולים.
גם הדרכים להשגת אנטיביוטיקה אינן מובילות בהכרח לרופא. עשירית ממשתמשי האנטיביוטיקה דיווחו כי השיגו את התרופה ללא מרשם רפואי. "קיימת אפשרות לשמירת אנטיביוטיקה בבית לזמן ממושך, השאלת אנטיביוטיקה משכנים וחברים, או רכישתה באתרי אינטרנט בעולם", מסביר צוות החוקרים בראשות פרופ' ראול רז, מנהל המחלקה למחלות זיהומיות ב"העמק".
גם בקרב מבוגרים השימוש באנטיביוטיקה רווח. שליש מהנבדקים בני 18 ומעלה דיווחו כי השתמשו באנטיביוטיקה כלשהי בשנה האחרונה. הפופולארית שבתרופות האנטיביוטיות היתה אמוקסיצילין (אמוקסיקלב, אוגמנטין, מוקסיפן, סינולוקס), אותה לקחו 32 אחוז מבין המשתמשים בתרופות אלה. אחריה דווח על שימוש בפניצילין (7.5 אחוז), בצפורוקסים (12 אחוז), בקלבולנט (עשרה אחוזים) ובמקרולידים (שבעה אחוזים).
במחקר, שפורסם בביטאון ההסתדרות הרפואית IMAJ, השתתפו 467 נבדקים מבוטחי שירותי בריאות "כללית", אך למעלה מאלפיים נוספים סירבו להשיב לשאלות. לכן החוקרים מציינים כי ייתכן שהשימוש הבלתי מבוקר באנטיביוטיקה אפילו גבוה יותר.
תופעות הלוואי של אנטיביוטיקה עשויות לעיתים להדאיג. "ברוב המקרים התופעות קלות: כאבי בטן, פריחות והרגשה כללית לא טובה", מדווח פרופ' דגן. "לאור השימוש הרווח, מדובר בקבוצה לא מבוטלת של ילדים שסובלים מתופעות אלה". עם זאת, קיים סיכון להתפתחות רגישות לאנטיביוטיקה. במקרים נדירים עלול להתפתח "שוק אנפילקטי", צניחה דרמטית בתפקודי הגוף, הכוללת ירידה פתאומית בלחץ הדם, התעלפות, אובדן הכרה והופעת התנפחויות, בצקות ואודם. הרגישות המוכרת ביותר היא לפניצילין, ממנה סובלים לפי הערכות שניים עד חמישה אחוזים מהאוכלוסייה.
מחקר אמריקני חדש מצא כי 80 אחוז מהחולים שמדווחים על רגישות לפניצילין כלל אינם רגישים לתרופה. התקפי אלרגיה קשים בתגובה לתרופות, ובראשם אנטיביוטיקה, מתרחשים בבתי חולים בשכיחות של חמישה עד 15 לכל 100 אלף מאושפזים. "הרגישות אינה ניתנת לחיזוי מראש, אך מוכרים מצבים שהרגישות עוברת בין בני המשפחה ".
ישנם רופאים שרושמים אנטיביוטיקה לילדים, כי להערכתם ההורים מצפים מהם לרשום תרופות אלה, כך מצא מחקר ישראלי שבוצע ב"מכבי". כשהרופא נותן מרשם לאנטיביוטיקה, המטופל לרוב מופתע מכך, ואם הרופא היה יכול להרגיש חופשי, הוא יכול היה לומר לו שיש לו שפעת, ואין טעם באנטיביוטיקה, קבעו החוקרים. התברר כי דווקא רופאי ילדים נותנים פחות מרשמים לאנטיביוטיקה מרופאי משפחה.
הפרסומות לתרופות אנטיביוטיות, שמופיעות בכתבי העת הרפואיים ובעיקר בעיתונים לרפואת ילדים, מעודדות לעיתים שימוש באנטיביוטיקה. במחקר שבוצע ב"סורוקה" נמצא כי הפרסומות מעבירות מסרים מעודדי שימוש בתרופות, תוך זריעת פחד בקרב הרופאים. המסר העיקרי הוא חד, מגלה המחקר: אם יהסס הרופא, ולא ייתן אנטיביוטיקה, הוא עלול להרוג את המטופל. במחקר נבדקו 779 פרסומות לתרופות שונות מתוך 72 גיליונות של כתבי עת רפואיים. נמצא כי פרסומות לאנטיביוטיקה כללו יותר צבע שחור (15 אחוז) לעומת פרסומות אחרות (שבעה אחוזים). פניהם של המופיעים בפרסומות לתרופות אנטיביוטיות הציגו יותר הבעות של דאגה והפתעה, ופחות הבעות של שמחה מאשר פרסומות לתרופות אחרות. פרסומות לאנטיביוטיקה כללו לרוב תמונה של התרופה בלבד (21 אחוז), בעוד שפרסומות אחרות הציגו תרופות על רקע מצויר (28 אחוז) או לצד תמונת נוף פסטורלית (18 אחוז).
לצד שימוש באנטיביוטיקה, מופיעים לאחרונה במרפאות גם "סרבני אנטיביוטיקה", הורים שמסרבים לחלוטין לתת תרופות אנטיביוטיות לילדיהם. "אומנם יש מקרים שהילד מגיע למרפאה עם חום גבוה, ומרגיש רע, וההורים דורשים אנטיביוטיקה, גם כשברור שלא יהיה בה תועלת. מנגד יש הורים שפיתחו פחד מטיפול אנטיביוטי, שאינו מוצדק", אומר ד"ר הלר.
"יש מצבים שבהם אין תחליף לאנטיביוטיקה, ולא צריך להגזים עם הפחד. הבעיה איננה אנטיביוטיקה, אלא המחלה. אם המחלה משמעותית, היא דורשת טיפול", הוא מבהיר. "אנטיביוטיקה איננה רעל, אלא תרופה שמצילה חיים של ילדים מדי יום. אם נותנים את התרופה לילד במינון הנכון, ואין רגישות ספציפית, ברוב המקרים תופעות הלוואי יהיו קלות".
לצד האנטיביוטיקה, עשויה הרפואה המשלימה לתמוך במטפל עד שיתברר הצורך בתרופות, במקרה של מחלה קלה יחסית. "אם מדובר בדלקות אוזניים, ההומיאופתיה והנטורופתיה עשויות לעזור. יש טיפול קוסמטי חיצוני ב'נר הופי', נר עשוי שעווה, שמונח על האוזן החיצונית ויוצר ואקום כדי לאוורר את האוזן התיכונה ולמנוע כאבים. יש טיפול בפנים בצמחי מרפא באבחנה פרטנית לכל מטופל", מסבירה מרגלית שילה, מנהלת האגף לרפואה משלימה בקופת חולים "לאומית".
דלקות גרון ניתנות לטיפול בצמחי מרפא מערביים וסיניים ובתכשירים הומיאופתיים. "כיום גם אם מדובר בחיידק הסטרפטוקוקוס. לאחר הטיפול באנטיביוטיקה, כשהחיידק רדום, וכבר אין פעילות דלקתית בגרון, ניתן לקחת תרופה הומיאופתית שתשתיק את החיידק למניעת דלקת חדשה", מסבירה שילה. תכשירים טבעיים פותחו גם לשיעול, "למשל צמח הדרוסרה, שמרגיע את הגירויים הגורמים לשיעול. תמציות מהצמח נמכרות כמוצרים לילדים".
נא להמתין לטעינת התגובות
