המדריך לביטוח חיים: כל מה שצריך לדעת
חברות ביטוח רבות עלולות לדחות, לא אחת, תביעות של מבוטחים בביטוח חיים בגלל פגמים בהסכם שנחתם בין הצדדים, כגון: אי גילוי פרטים בריאותיים, התיישנות או כל דבר בתחום האפור שניתן לפרשו לכאן ולכאן
עו”ד אייל מיכאלי
הטענה המרכזית של החברות בדחייתן תביעות לתגמולי ביטוח, היא “אי גילוי מידע מהותי”. כאשר אנו מבקשים להתקבל כמבוטחים בביטוח חיים, אנו נדרשים למלא הצהרת בריאות. מה שלא מופיע בטופס הצהרת הבריאות, הוא העובדה שההצהרה משמשת ככלי מספר אחת לדחיית תביעות. כאשר מבוטח נפטר, הדבר הראשון שחברת ביטוח עושה הוא לאתר את התיק הרפואי שלו ולהשוות אותו להצהרת הבריאות שמילא . אם החברה מוצאת בתיעוד הרפואי מידע שלא גילה לה המבוטח בהצהרת הבריאות, מייד נפתח פתח לדחייה מלאה או חלקית של תגמולי הביטוח, בנימוק של “הפרת חובת גילוי”. במילים אחרות, חברת הביטוח תטען שהמבוטח הסתיר מפניה את מצבו הרפואי האמיתי - מצב שלו היה מגלה אותו, הוא לא היה מתקבל כלל לביטוח (דחייה מלאה) או מתקבל בתוספת פרמיה משמעותית (דחייה חלקית).
טענות של אי גילוי, הן טענות חזקות מאוד בבית משפט ובכוחן להביא לדחיית תביעה, גם במקרה שהמצב הרפואי ש”לא גילה המבוטח כביכול לחברת הביטוח” לא גרם בשום דרך למות המבוטח.
פעמים רבות מבוטח לא יודע או לא מבין ששאלה מסוימת בתצהיר הבריאות מתייחסת למצב המתקיים אצלו. למשל, מבוטחים רבים הסובלים מעודף שומנים בדם משיבים בשלילה לשאלה אודות “מחלות חילוף חומרים”, או מבוטחים הסובלים מכאבי גב משיבים בשלילה לשאלה בדבר “מחלות שלד ומערכת תנועה”. זהו פתח לחברת הביטוח לדחיית תביעות לאנשים אלה.
ולמרות זאת, דחיית תביעה של חברת הביטוח איננה סוף פסוק. אומנם יורשי המבוטח ייאלצו לנהל הליך מול חברת הביטוח, אבל למבוטח עומדות הגנות שהחקיקה והממונה על שוק ההון והביטוח העמידו לזכותו. למשל, יש חשיבות קריטית למשך הזמן שחלף מיום הצהרת הבריאות ועד ליום הפקת הפוליסה או עד ליום פטירת המבוטח, מה נשאל המבוטח בהצהרת הבריאות ובאיזה אופן, מה השיב ובאיזה אופן, האם ההצעה נערכה על ידי סוכן ביטוח מורשה, האם המבוטח קיבל עותק מההצעה שמילא או מפוליסת הביטוח, כיצד ניסחה החברה את מכתב הדחייה ועוד.
קביעת מוטבים
המשמעות של קביעת מוטבים בביטוח חיים, היא מי יקבל את הכסף לאחר מות המבוטח. לדוגמא, רווק בן 25 ערך פוליסת ביטוח חיים דרך מקום העבודה וקבע את הוריו כמוטבים שווים. לימים הוא התחתן והביא ילדים, אבל הפוליסה נשכחה והוא לא שינה את שמות המוטבים בה. כעבור 20 שנה הוא נהרג בתאונה והותיר אלמנה ושני יתומים, אולם כספי הביטוח, שהיו אמורים לשרת את האלמנה וילדיה, שולמו להוריו. לכן, חשוב מאוד לשנות שמות מוטבים בהתאם לנסיבות החיים. ואם מבוטח כלשהו לא רשם מעולם שמות מוטבים, ישולם הכסף ליורשיו ע”פ חוק. לכן, כדאי תמיד לבדוק את הפוליסה ולוודא ששמות המוטבים בה משקפים באמת את רצונכם. מוטב שרשום בפוליסה גובר על יורש מכוח חוק וגם מכוח צוואה.
תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח חיים היא 3 שנים מיום פטירת המבוטח. אם חלפו למעלה מ-3 שנים, חברת הביטוח תוכל לדחות את התביעה בטענת התיישנות. במצב כזה ייאלצו היורשים לנהל הליך משפטי מול החברה. לכן, לאחר הפטירה מומלץ ליורשים לפנות לכל חברות הביטוח ולבקש מידע על כל פוליסה שקיימת על מספר תעודת הזהות של המנוח. חברות הביטוח חייבות לתת את המידע הזה בחינם ואף להמציא את הפוליסות ככל שקיימות.
הכותב הוא ממשרד פרץ - פרידמן, מיכאלי, העוסק בתביעות ביטוח ונזיקין
אקו"ם