דין משמעתי לצוות המטפל של סעדה-אופיר
ועדת בדיקה של משרד הבריאות החליטה להעמיד לדין שני רופאים ואחות שהיו חלק מהצוות שטיפל ביולדת שמתה
נציגי הוועדה הסבירו כי "הכשל הטרגי נבע בעיקר מאיוש לקוי של תפקיד האחות האחראית במחלקת יולדות וממחסור של זמינות רפואית לטובת מחלקת יולדות, בנוכחות שני תורנים בלבד לגיבוי חדר לידה, מיון ומחלקת נשים במשמרת הלילה בכל בית החולים".
על פי הדוח, לרגב-רבינוביץ לא היו הכישורים, ההכשרה והניסיון הנדרשים לעמוד במטלות שהוטלו עליה. כמו כן, היא לא הייתה מסוגלת להעריך בצורה הראויה את ההידרדרות במצבה של סעדה-אופיר, או להזעיק את העזרה הדרושה.
עוד נטען בדוח ועדת הבדיקה, כי שני הרופאים הגניקולוגים שגו בהערכת מצבה של היולדת, וכלל לא שקלו באבחנה המבדלת של מצבה הקליני אפשרות של דימום בתר-ניתוחי לחלל הצפק.
חברי הוועדה החליטו לקבל את גרסת הרופאים, לפיה כל הסימנים והבדיקות שבוצעו ביולדת יכלו להיות קשורים לכאבים הקשים מהם סבלה. למרות זאת, נטען כי ערנות ומסירות של רופא אחראי היו מאפשרות זיהוי הבעיה האמיתית תוך ביצוע כמה בדיקות פשוטות ובסיסיות והצלת חייה של היולדת.
חברי הוועדה הוסיפו וציינו כי למרות תפקודם הלקוי של הרופאים והאחות, התנאים שבהם נדרשו לתפקד היו בלתי מתקבלים על הדעת. "האחות, ציר מרכזי בשמירה על החולה, לא הייתה מסוגלת למלא את תפקידה בשל היעדר כישורים, ניסיון וביטחון", נקבע בדו"ח.
"הרופאים ששגו באבחנת המצב נשענו על ההשגחה ותשומת הלב שתינתן על ידי האחות, ובהיותם טרודים במשימות נוספות של משמרת הלילה לא שבו לבדוק את היולדת בהנחה שהגיבה לטיפול הסימפטומטי שנתנו לה".
בחוות דעת המיעוט נטען כי לאור זאת, להטיל את מלוא כובד האחריות למקרה זה על הצוות המטפל תהיה טעות. "האחריות להפעלה נכונה של ביה"ח ואיוש הגיוני ואחראי של בעלי תפקידים בכל שעות היממה חלה על הנהלת המחלקה, הנהלת הסיעוד והנהלת ביה"ח. עליהם
מרבית חברי הוועדה סברו כי מתוקף מדיניות ראויה "לא ייתכן שבכל מקרה של אחריות מערכתית יפוטרו וישוחררו מי שאחראים אישית לאירוע. דבר כזה יתכן רק במקרים קיצוניים, כאשר הכשל המערכתי הוא הדומיננטי ביותר ואילו האחריות האישית זניחה. המקרה שלפנינו אינו מצדיק את שחרור האחות והרופאים מכל אחריות".
לאור המסקנות המליצה הוועדה לפתוח בהליכים משמעתיים נגד כל אחד מהשלושה, לאור העובדה כי טיפולם ביולדת הוגדר בבחינת "רשלנות חמורה". "הנסיבות שהביאו את דעת המיעוט לפטור אותם מאחריות ישמשו לכל היותר כנסיבות מקלות בדין המשמעתי", סיכם הדוח.
ד"ר גלית סעדה-אופיר (37), תושבת ירושלים, התקבלה בבית החולים הדסה עין כרם בעיר בחודש דצמבר האחרון לניתוח קיסרי שנקבע מראש כדי ללדת תאומים. הניתוח עבר באופן תקין ושני התאומים הגיחו לעולם כשהם בריאים. בבוקר שאחרי ההליך הרפואי היא נפטרה באופן פתאומי, מבלי שהיו סימנים מוקדמים שהעידו על מצוקה נשימתית.
לאחר מותה הועברה גופתה של סעדה-אופיר לנתיחה במכון לרפואה משפטית לקביעת סיבת המוות, זאת לאחר שבבית החולים טענו כי לא היו סימנים מקדימים למותה. בנתיחה התברר לרופאים כי היולדת נפטרה מדימום פנימי, שייתכן שנגרם במהלך הניתוח הקיסרי עצמו.
עם זאת, יש לציין כי קיים גם סיכון תיאורטי להתפתחות דימום פנימי ללא קשר לניתוח, בייחוד במקרה של הפרעות בקרישיות הדם.
חודש אחרי מותה פורסם כי בסמוך לחתך הכירורגי (של הניתוח הקיסרי) נמצא קרע נוסף, והוא זה שהיווה את מקור הדימום. עד לאותו רגע הסברה הייתה שמקור הדימום שהוביל למותה של גלית מקורו בפצע של חתך הניתוח עצמו.
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם