קופות החולים משנות את כללי המשחק בביטוחים המשלימים
בלי הרבה רעש, בישראל מתרחש שינוי דרמטי בענף ביטוחי הבריאות. קופות החולים מציעות ביטוחים משלימים משודרגים, המבטיחים את כל התרופות הקיימות בשוק, במחירים שמתחילים ב-12 שקל לחודש ומגיעים ל-70 שקל בלבד
הסימן הראשון למהפכה ניתן ב-2007, באמצעות חוק ההסדרים שקבע כי קופות החולים לא יוכלו לספק באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (ביטוח משלים), תרופות שאינן כלולות בסל. מאז ניסו הקופות למצוא פתרון יצירתי, שיאפשר להן מצד אחד לפעול בהתאם לחוק - ומן הצד השני לתת מענה נאות למבוטחיהן.
המטרה היתה לשחרר את החולים מהתלות בחסדיהם של חברי ועדת סל התרופות, שתקציבם השנתי הוא מוגבל, ולאור מגבלותיו, נאלצות תרופות חיוניות לחולים להיוותר מחוץ לסל. באמצעות שיתופי פעולה עם חברות ביטוח מסחריות - שנותנות את המענה הביטוחי בעצמן - הצליחו קופות החולים לעקוף את החוק.
מובן שההיגיון הכלכלי העומד מאחורי המהלך הוא שמרבית התרופות הנפוצות כבר נמצאות בלאו הכי בסל התרופות, ועל כן הן מסובסדות. באמצעות מסת הלקוחות הבריאים שישלמו לקופות החולים עשרות שקלים נוספים בחודש, יוכלו הקופות לספוג גם את אותם חולים ספורים שיזדקקו לכיסוי הרחב שהן מציעות.
פורצת הדרך בנושא הייתה קופת חולים מכבי, שהודיעה בתחילת החודש על כך שהסכם חדש נחתם בין מכבי לחברת הביטוח מגדל. ההסכם יאפשר מעתה לחברי הקופה המחזיקים בידם את כרטיס החבר מגן זהב, ליהנות מהטבות הביטוח החדש, הכוללות תרופות שאינן כלולות בסל התרופות - תמורת 19.5 שקל בחודש.
תשובתה של קופת חולים כללית לא איחרה להגיע, ובסוף השבוע שעבר הודיעו ראשי הקופה כי מבוטחיה בעלי כרטיס פלטיניום יזכו באמצעות חברת הביטוח דקלה לקבל את כל התרופות הקיימות בשוק - בהן גם אלו הקיימות רק בחו"ל ותרופות
בעקבות כך, הזכירו השבוע גם בקופת חולים לאומית, כי הם היו הראשונים שעלו על הפטנט, וכי מבוטחיה נהנים כבר שש שנים מההטבה - זאת תודות להסכם שנחתם בין החברה לבין חברת הביטוח הראל, המאפשר לכל לקוחותיהם לרכוש ביטוח המקנה ביטחון בריאותי.
לטענת לאומית, להבדיל מיתר קופות החולים, המבוטחים שלה מקבלים כיסוי לא רק לתרופות אלא גם לניתוחים בחו"ל והשתלות, שעלותם מגיעה עד כדי מאות אלפי שקלים.
לעסקים נודע, כי גם בקופת חולים מאוחדת לא מתכוונים להישאר חייבים, ובצאת חג הפסח תודיע הקופה על שיתוף פעולה עם חברת הפניקס - שיאפשר לכל חבריה ליהנות מביטוח על כל התרופות בשוק.
בין התרופות שמהן יוכלו החולים ליהנות, ניתן למצוא את האווסטין לטיפול בסרטן השד (שעלותה החודשית היא 19,400 שקל לכל חולה), רבלימיד לטיפול במיאלומה נפוצה, שמחירה החודשי עומד על 42,200 שקל והטקסוטר לטיפול בסרטן הקיבה, שעלותה החודשית עומדת על 2,300 שקל לחולה.
"מדובר במהפכה בריאותית, ובמהלך המאפשר למבוטחי הקופות לשדרג את הכיסויים שלהם למצבים של קטסטרופות ואסונות בריאותיים במחירים השווים לכל נפש", מתגאה שלמה פרץ, ראש מערך ביטוחי הבריאות של הכללית.
"מה שחשוב הוא שמעתה יש אפשרות לרכוש כיסוי לתרופות מחוץ לסל, במחיר נמוך במיוחד. לעתים תרופה הנמצאת מחוץ לסל היא התקווה היחידה לחולה", מוסיף פרופ' אהוד קוקיה, מנכ"ל מכבי. על פי התוכנית, הכיסוי הביטוחי יינתן למבוטחים באופן מיידי באמצעות חברת הביטוח מגדל, לחברי מגן זהב בלבד, ובעלות של 19.5 שקל לחודש למשפחה בה המבוגר ביותר הוא עד גיל 54.
מעבר לגיל זה, העלות החודשית למשפחה הינה 49 שקל, כאשר אין מגבלה על מספר הילדים במשפחה (ילד נחשב ככזה עד גיל 25).
התנאי למחירים המוזלים הוא שהביטוח החדש יוצע למצטרפים בששת החודשים הקרובים בלבד, ולקביעות של לפחות חמש שנים. במהלך תקופה זאת יתאפשר לחברי מגן זהב להצטרף לביטוח החדש של מגדל ללא סייג של מצב רפואי קודם, כלומר גם מי שהיה חולה בעבר במחלה כלשהי וגם חולים עם מחלה פעילה יהיו זכאים להצטרף לביטוח.
עוד מדגישים במכבי, כי הביטוח של מגדל יעניק כיסוי של עד מיליון שקל לתרופות מחוץ לסל הבריאות הממלכתי, לפי קריטריונים רחבים במיוחד. כדי שתרופה תיכלל בביטוח, עליה להיות רשומה להתוויה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, במדינה מערבית מוכרת.
בכללית האריכו את חלון ההזדמנויות לרישום לשמונה חודשים לעומת שישה חודשים במכבי ואילו הכיסוי המצטבר ללקוח לשבע השנים הראשונות יעמוד על עד 4.8 מיליון שקל - 1.6 מיליון שקל לשנה. אלי דפס, מנכ"ל הכללית, מדגיש כי "תוכנית זו, עם כיסוי ביטוחי בהיקף יוצא דופן ובפער משמעותי מהמתחרים, מעניקה ביטחון ואופטימיות בהתמודדות עם מצבים רפואיים קשים, בעיקר כאלה המסכנים חיים".
על פי התוכנית של הכללית, כל לקוחות הקופה ולקוחות הפלטינום הקיימים, יוכלו להצטרף לתכנית ללא הגבלת גיל, כאשר בדומה למכבי גם כאן הסייג הוא שההזדקקות לתרופה אירעה אחרי ההצטרפות הביטוחית. "לטעמי אין אדם שיש לו כללית מושלם שלא כדאי לו להצטרף לפלטינום, כי התמורה היא מדהימה ולמעשה מייתרת את השאלה של תרופות הנמצאות בסל ומחוצה לו", הוסיף פרץ.
על פי תעריפי הכללית, כאשר המבוגר ביותר הינו עד גיל 39, תשלם המשפחה 12 שקל לחודש ובתום 18 חודשים, התעריף יעלה ל-14 שקל. כאשר המבוגר הינו מגיל 40 ונמוך מגיל 55, התשלום יהיה 14.5 שקל לחודש למשפחה, ובתום 18 חודשים 16.5 שקל למשפחה. כאשר המבוגר הינו בין גיל 55 ל-70, התשלום הוא 44 שקל וכאשר המבוגר הינו מגיל 70 ומעלה, תשלם המשפחה 70 שקל לחודש.
עו"ד שמיר קמינסקי, יועץ מטעם קופת החולים לאומית, מדגיש כי המוצר הביטוחי שמציעה הקופה "אומנם מעט יקר יותר בממוצע למשפחה (35 שקל), אך הוא נותן מענה בשני תחומים נוספים כמו ניתוחים בחו"ל והשתלות".
קופת חולים מאוחדת שוקדת אף היא על שדרוג הביטוח הרפואי שיוצע למבוטחיה לכיסוי תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. לעת עתה, החליט מנכ"ל הקופה, שמואל מועלם, שלא לפרט את פרטי התוכנית החדשה, כדי שיוכל להתחרות בתוכניות האחרות שיפרסמו קופות החולים. "אסטרטגיה זו הוכיחה את עצמה ולאחר הפסח יוצגו פרטי התוכנית החדשה למבוטחי מאוחדת", נמסר מהקופה.
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם