סופרמנים: האם הרפואה תהפוך אותנו למוצלחים וטובים יותר?
רוצים להיות מרוכזים יותר, חדים יותר, אולי חכמים יותר? אנשים בריאים לחלוטין שנוטלים תרופות משפרות ביצועים, המיועדות לסובלים מבעיות נוירולוגיות, יכולים לזכות ביתרון. קוראים לזה השבחה נוירולוגית - והמשמעויות האתיות, החברתיות והבריאותיות מרחיקות הלכת מדירות שינה מעיני המומחים
בהצהרה שמעוררות סערה בארה"ב קבע לאחרונה איגוד הנוירולוגים האמריקאי, כי מבחינה אתית רופאים רשאים לרשום תרופות להשבחת יכולות קוגניטיביות אצל אנשים בריאים. לנוירולוגיה, מסתבר, יש אמצעים להפוך אותנו בין היתר למרוכזים יותר ולבעלי זיכרון טוב יותר - וחלק מהרופאים לא רואים בעיה בשימוש בהם.
לא פלא אם כן שהדרישה למה שמכונה השבחה נוירולוגית הולכת וגוברת. "עברנו מזמן את הפנטזיה של האיש הביוני", מסביר סגן מנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי סורוקה, ד"ר גל איפרגן, "מה שאנחנו עומדים מולו עכשיו פנטסטי הרבה יותר: האיש הביוני ידע לרוץ מהר יותר - אבל היום אנו מסוגלים לשפר יכולות מוחיות".
התרופות שיכולות לשפר את היכולות הקוגניטיביות לא פותחו למטרה זו. "הנוירולוגיה עוסקת באבחון ובטיפול במחלות של מערכת העצבים וביניהן מחלות שפוגעות בתפקוד השכלי כמו אלצהיימר, מחלות שמשפיעות על מחזור השינה כמו נרקולפסיה והפרעות קשב וריכוז", מסביר ד"ר איפרגן.
לאורך השנים פותחו תרופות שיועדו לטפל בהפרעות אלה. הדוגמה המוכרת היא מתיל פנידאט על נגזרותיו השונות כמו ריטלין וקונצרטה, הידוע מזה זמן רב כאפקטיבי בטיפול בהפרעות קשב וריכוז ובהיפראקטיביות. בעבר החומר שימש בעיקר לטיפול בילדים, אבל בשנים האחרונות
תכשירים נוספים הם מעכבי האנזים אצטיל-כולין-אסטרז הפועלים במוח (כמו אריספט ואקסלון), שנמצאו יעילים בטיפול במחלת אלצהיימר מוקדמת, ומודפיניל (פרוביג'יל), המיועד לטיפול בנרקולפסיה.
"לאור השיפור שהתרופות יוצרות בתפקוד החולים, עלתה השאלה כיצד ישפיעו על אנשים בריאים", אומר ד"ר איפרגן, "למרות שהנושא לא נחקר לעומק, הצטברו עדויות רבות שלפיהן התרופות יכולות להביא לשיפור תפקודי גם אצל אנשים בריאים".
כך, למשל, מחקר שבדק את התפקוד של טייסים בסימולטור של מטוס ססנה: תוצאת המחקר העלו כי טייסים שנטלו במשך חודש תרופה המיועדת לטיפול באלצהיימר תפקדו טוב יותר, בעיקר במצבי חירום.
יש עדויות לכך שהתרופה שבה השתמשו הטייסים משפרת גם יכולות למידה. קיימות עדויות רבות לכך שמודפיניל (פרוביג'יל) יכול לשפר ערנות אצל אנשים בריאים ולגרום להם לתפקד טוב יותר כשהם סובלים מחוסר שינה.
"רופאים בתורנות ואפילו אנשי צבא גילו את האפקטיביות של מודפיניל ומשתמשים בו במצבי חוסר שינה", מספר ד"ר איפרגן. הוא מוסיף כי במרפאות הנוירולוגיות קורה לא פעם שסטודנטים מנסים לשכנע את הרופא כי הם סובלים מהפרעת קשב על מנת שירשום להם ריטלין.
"נראה שתרופות מסוג זה משפרות יכולות אקדמיות ובעיקר ריכוז, קשב, תפיסה מרחבית ותכנון - ולכן סטודנטים רבים נוטלים ריטלין שהשיגו ללא מרשם".
תרופות חדשות בעלות פוטנציאל לשפר עוד יותר את היכולות הקוגניטיביות, כמו זיכרון לטווח ארוך ושליטה על התפיסה הרגשית של הזיכרונות, נמצאות בשלבי פיתוח. לאור העדויות, יותר ויותר רופאים נתקלים בפניות של אנשים בריאים המבקשים תרופות להשבחת יכולותיהם. עד עכשיו זה לא היה מקובל, בעיקר בשל הסוגיות האתיות.
לאחר שנים של דיונים, בחודש שעבר פרסם איגוד הנוירולוגים האמריקאי נייר עמדה, שלראשונה מגדיר לנוירולוגים כי רישום תרופות לשיפור ביצועים קוגניטיביים אצל אנשים בריאים הוא אתי. מטרת הנייר לספק לנוירולוגים סקירה אתית ומשפטית ואף קווים מנחים מעשיים בשאלה כיצד להגיב למטופל המבקש תרופות להשבחה נוירולוגית.
באיגוד הדגישו כי אין לפרש את הנייר כעידוד או כגינוי של התופעה. "משמעות נייר העמדה היא שהעמדות החברתיות משתנות והסטנדרטים החברתיים משתנים איתן", אומר יו"ר הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית, אבינעם רכס, המשמש פרופסור לנוירולוגיה במרכז הרפואי הדסה.
נייר העמדה לא הגיע משום מקום. מאז ומתמיד הכירו רשויות הבריאות והרישום בארה"ב באפשרות שתרופות שנרשמו לאחר מחקרים מבוקרים של בטיחות ויעילות, המיועדות לטיפול בבעיה ספציפית, יכולות להיות יעילות גם במצבים אחרים. לאורך הזמן נאספים תיאורי מקרה על טיפולים שעזרו בפתרון בעיה שלא נועדו במקור לטפל בה.
כדי לא להגביל את הרופאים בטיפול, הרשויות הכירו בזכות הרופאים לרשום לחולה תכשיר גם אם אינו רשום להתוויה. במצבים אלה לרופאים צריך להיות בסיס רפואי, כמו מחקרים או תיאורי מקרה שבהם התרופה עזרה לפתור את הבעיה.
"זה מקובל מאוד באונקולוגיה" מסביר עו"ד יואל ליפשיץ, סמנכ"ל פיקוח על קופות החולים במשרד הבריאות, "כאשר אין ברירה, מנסים כל מיני דברים כדי לתת לחולה סיכוי - וכך מגלים שתרופה יעילה לטיפול בסרטן מסוים, למרות שהיא רשומה להתוויה אחרת.
"גם בתחום הקוסמטיקה רופאים מזריקים בוטוקס לאנשים בריאים, למרות שההתוויה שלו היא לצרכים רפואיים כגון עיוות של השרירים. גברים משתמשים בתרופות המיועדות לטיפול באין-אונות לשיפור ביצועים מיניים, למרות שהם לא סובלים מהבעיה. למין האנושי יש דחף טבעי להתפתח כל הזמן".
למרות היד החופשית יחסית שקיבלו הרופאים בארה"ב במתן מרשמים לתרופות שלא להתוויה, כאשר מדובר באנשים בריאים המצב לא היה ברור - הן מבחינה אתית והן מבחינת ההגנה על הרופא במקרה של תביעת רשלנות רפואית. מעבר לתוקף האתי, נייר העמדה מספק לראשונה בסיס שהרופאים יכולים להסתמך עליו בתביעות נזיקין, אבל הדילמות האתיות עדיין רבות.
ברור כי תפקיד הרופא למנוע מחלות ולטפל בהן וכך לשפר את איכות החיים של המטופלים. מצד אחד, למה לא לשפר את היכולות ואת איכות החיים של אדם בריא? מצד שני, האם תפקידו של הרופא לרשום תרופות העלולות לגרום תופעות לוואי אצל אנשים בריאים? השבחה קוגניטיבית גורמת לרבים להרהר.
"הרפואה מסוגלת היום לשנות את גוף האדם", אומר פרופ' רכס, "מתבצעים ניתוחים שבהם שואבים שומן או מגדילים שדיים, והם נמצאים בתחום ההסכמה החברתית המקובלת. אנו משפרים ביצועי מין ואת היכולת המוטורית של ספורטאים, והרפואה מסוגלת אפילו לשפר את מצב הרוח שלנו באמצעות תרופות נגד דיכאון.
"הקווים היטשטשו מזמן. פעמים רבות רופאים רושמים למטופל תרופה נגד דיכאון, למרות שהוא לא עונה על ההגדרות האבחנתיות והוא סתם במצב רוח רע".
"נשאלת השאלה אם הרופאים רשאים לשפר גם את היכולות האינטלקטואליות של אדם בריא. למשל, פנה אליי אדם מבוגר שחשב כי הוא סובל מירידה קוגניטיבית, אך בבדיקות התברר שיחסית לגילו הוא בסדר", מספר פרופ' רכס, "הוא בכל זאת רצה את התרופה על חשבונו, ומצאתי לנכון לרשום את התרופה שלא להתוויה, בצירוף הטפסים המתאימים.
"אבל מה עושים כשמנהל חברה ללא בעיה רפואית, אבל שהתפקוד הניהולי חשוב לו, מבקש לשלם בעצמו עבור תרופה לטיפול באלצהיימר? עד היום הסטנדרט האתי היה שלאדם בריא לא נותנים תרופות".
"ודאי שמותר לרופאים לשפר בני אדם", אומר ד"ר איפרגן, "הם עושים זאת כל הזמן: מנתחים פלסטיים שמשפצים אף אינם מטפלים במחלה - אלא עושים אנשים יפים יותר. אנו מאפשרים לאנשים לגבוה באמצעות הורמון גדילה גם אם אין להם חסר של ההורמון, ואנו משפרים יכולות קוגניטיביות על־ידי מערכת החינוך.
"אין בעצם סיבה טובה מדוע לא להשתמש בתרופות כדי לשפר יכולות קוגניטיביות. אין שום הבדל בין לתרגל מישהו בביצוע מטלה לבין לתת לו תרופה כדי שיעשה אותה טוב יותר".
"קפה הוא החומר הפסיכו-אקטיבי השימושי בעולם", מסביר ד"ר איפרגן, "אנו משתמשים באלכוהול כדי לשנות את מצב הרוח. אם מותר לשמח לב אנוש על ידי יין, למה לא ניתן להשתמש בחומר כימי אחר כדי לשפר מוח אנוש? השאלה היא לא רק האם זה תפקיד הרופאים".
פרופ' רכס מעלה עוד דילמה: "טענה נוספת היא שהשימוש בתרופות עשוי לשנות את הרגלי החשיבה והשיפוט ולשנות אישיות של בני אדם", הוא אומר, "כחברה עלינו לחשוב אם אנחנו רוצים בכך".
אז האם אנו מסוגלים ליצור אנשים שיהיו חדים כמו תער, מרוכזים ובלתי ניתנים להסחה, ערניים ללא הרף ובעלי יכולות למידה משופרות? ד"ר איפרגן אומר שהתשובה שלילית. "לנטילת תרופות יש מחיר", הוא מסביר, "כשאדם לוקח ריטלין, הוא משפר פונקציות מסוימות; אבל אם הוא לוקח את התרופה כל הזמן, התנהלותו בחיים משתנה.
"לא מעט אנשים מספרים שכאשר הם נוטלים ריטלין, הם הרבה יותר מרוכזים ולכן קל להם להכין דוח כספי או להתכונן לבחינה", מוסיף ד"ר איפרגן, "אבל הם גם מספרים שהם הרבה פחות יצירתיים, פחות ספונטניים ובעצם נהיים אנשים אחרים במידה מסוימת. הטיפול בריטלין ספציפי למטלה מסוימת, ואדם בריא שמשתמש בו צריך לעשות זאת בחוכמה - באותן משימות שהוא זקוק בהן לסיוע".
גם את התרופות שמאפשרות לנו לתפקד ללא שינה לא ניתן לצרוך דרך קבע. "לשינה תפקיד חשוב בחיים שלנו והיא חיונית לתפקוד המוח", מוסיף ד"ר איפרגן, "אפשר להישאר ערניים יותר במשך יום או יומיים, אבל לא באופן קבוע. בהנחה שאפשר להשתמש בתרופות כאלה לשיפור היכולות השכליות, ניתן ליצור את השיפור לפרקי זמן מסוימים ולמשימות ספציפיות. אנחנו לא באמת מייצרים סופרמנים".
ההשפעות ארוכות הטווח של השימוש בתרופות להשבחה נוירולוגית בקרב אנשים בריאים אינן ידועות. בנוסף, עלולים להיות לכך גם סיכונים בטווח הקצר. כשמדובר באדם חולה, לפני שהרופא רושם טיפול הוא בוחן את הסיכון מול התועלת. כשמדובר באדם בריא, כל סיכון נראה כלא סביר, כי האלטרנטיבה היא להיות בריא.
"לאחרונה דווח שמודפיניל עלול לגרום להתמכרות. זה מבהיר כי יש סיכונים בהשבחת היכולות של אנשים בריאים, אבל כל עוד יש שימוש נפוץ בתרופות ללא מרשם - זה עלול להיות מסוכן הרבה יותר".
אחד התנאים שהוגדרו בנייר העמדה לרישום הטיפול הוא שיש לתת למטופלים הסבר מלא על תופעות הלוואי. רבים מאמינים כי אם נותנים לאנשים מידע על תופעות הלוואי הפוטנציאליות, הם אמורים להיות חופשיים לקבל החלטות בעצמם - ורבים מהם מוכנים לקחת את הסיכון.
גם אם ניתן לשפר את היכולות באמצעות תרופות, לא כל אחד יזכה לכך. העשירים הם אלה שאולי יהפכו לחכמים יותר, חזקים יותר ואולי אף לבביים יותר. "כשאין מחלה, אין לנו כציבור חובה לשלם עבור ה'טיפול' דרך סל הבריאות", אומר פרופ' רכס, "אדם בריא מוכן לקנות את התרופות על חשבונו, אבל אז נוצרת אפליה על רקע כלכלי.
"אם יש לי כסף, אני יכול לקנות לילד שלי סיכוי גדול יותר לעתיד טוב כשיגיע לתיכון, באמצעות תרופה שמגבירה את היכולת האינטלקטואלית". ד"ר איפרגן מסכים: "נראה סטודנטים טובים יותר, כי יש להם יותר כסף. מצד שני, גם היום זמינות ההשכלה הגבוהה אינה שווה לכולם בגלל העלויות".
תהיות נוספות שעולות הן האם מי שלא ייקח את התרופות יישאר מאחור בחברה התחרותית שלנו, והאם יהיו אנשים שייאלצו לקחת תרופות בניגוד לרצונם? "עלול להיווצר לחץ של מעסיקים על טייסים לקחת את התרופה, למקרה שתהיה בעיה בנחיתה.
"נוסעים עלולים לדרוש טייסים כאלה. האם צבא יחייב חיילים להשתמש בתרופות מעוררות? חברת היי-טק שמתכננת מוצרים חדשים יכולה לבקש מהעובדים להגיע לעבודה לאחר שנטלו תרופות. האם המעסיק יוכל לדרוש זאת או לתת בונוס כדי לעודד את זה?", תוהה פרופ' רכס.
האם הייתם נוטלים תרופה המלווה בתופעת לוואי מינימלית לפני שיעור גיטרה, אם זה אומר שתלמדו מהר יותר לנגן? האם תשלמו יותר עבור טיסה, אם הטייסים ייטלו תרופות שישפרו את ביצועיהם במקרי חירום? "הבריאים הם השוק הבא", אומר עו"ד ליפשיץ, "בשיפור ביצועים יש פוטנציאל לשוק גדול".
אין ספק כי תקציבים רבים יועברו למחקר ולפיתוח של תרופות המיועדות לשיפור היכולות של אנשים בריאים. בעזרת המחקרים ניתן יהיה להכיר את הצדדים החיוביים והשליליים של הטיפולים. ברגע שיהיה שימוש כזה בתרופות, נוכל לראות מעבידים שמממנים לעובדים מודפיניל כדי לשפר את תפקודם בזמן המשמרת.
שוק נוסף הוא השוק הצבאי. כבר שנים רבות מתכננים בעולם צבאות חזקים יותר באמצעות השבחה נוירולוגית: חיילים שזקוקים לפחות שינה, לומדים מהר יותר, זוכרים ומרוכזים יותר ולא רדופים על־ידי זיכרונות קרב. "הטיפול להשבחה קוגניטיבית יינתן על־ידי רופא", אומר ד"ר איפרגן, "ייתכן שבעתיד הנוירולוגים יהיו יועצים להשבחה קוגניטיבית לצד תפקידם המסורתי, ונוכל לראות מרפאות שאף יתמחו בתחום".
"אם נקבל את 'ההשבחה הנוירולוגית', צפויים לנו מסע שיווק ופרסום אגרסיבי ומפתה לצרכן ותחרות בין תלמידים בתיכון מי יקבל את התרופה הטובה ביותר", אומר פרופ' רכס, "אם יתפתח שוק כזה, אני רואה את חברות התרופות יוצרות תכשירים חדשים לשם כך - דבר שייצור שוק כלכלי אדיר".
ייר העמדה הבהיר כי ההשבחה הנוירולוגית אינה מנוגדת לחוק בארה"ב, אבל אין פירושו של דבר שהרופא מוגן מתביעות בגין רשלנות רפואית. "צריך לזכור שהתרופות עלולות לגרום לתופעות לוואי נדירות כמו הפרעות נפשיות", אומר פרופ' רכס.
"לחולה אין ברירה, אבל אדם בריא לא חייבת לקחת את הסיכון. מה מגן על רופא אם תהיה תביעה על כך שרשם לאדם בריא ריטלין וכתוצאה הוא קפץ מהחלון בהתקף פסיכוטי? יכול להיות שייקבע כי הרופא התעלם מהסטנדרט הרפואי הנאות. אין היום מסגרת משפטית לכך, ולכן צריך להפעיל שיקול דעת קפדני".
ומה המצב החוקי בישראל? "בהסתכלות משפטית, מדובר באיזון בין זכות היסוד של האדם לחירות לבין חובת מערכת הבריאות בכלל והרופאים בפרט לתת טיפול יעיל ובטוח", מסביר עו"ד ליפשיץ, "מתן מרשם לתרופה שלא להתוויה נהיה חוקי בישראל רק לפני שלוש שנים, כשהחוק בנה מנגנון המאפשר את האיזון באמצעות סעיף 29א 10 לתקנות הרוקחים. מטרת הסעיף היתה לטפל בחולים, אך הוא יכול לשמש גם לאדם בריא".
התקנה מבהירה כי הרופא יקבל אחריות מלאה לתוצאות הטיפול ומחייבת שהמטופל יהיה במעקב רפואי, שיידעו אותו כי התרופה אינה רשומה להתוויה ושהרופא סבור כי התועלת בשימוש בתרופה עולה על הסיכון. הרופא גם אמור למלא טופס 29ג'.
"אם הרופא לא ממלא את הטופס כראוי, הוא לוקח סיכון במקרה של תביעת רשלנות", מסביר עו"ד ליפשיץ, "בשביל רופאים במוסדות ציבוריים מדובר בטופס מורכב, שדורש אישורים של גורמים כגון ועדת התרופות, אבל במרפאות פרטיות מדובר בעניין פשוט יחסית ואין צורך באישורים של ועדות או הנהלת המוסד הרפואי".
היות שהרופא אחראי לתוצאות, החשש מתביעות הוא גדול. "במקרה של תביעת נזיקין, בודקים מה רופא סביר היה עושה", מסביר עו"ד ליפשיץ, "מי שקובע את הכללים של 'רופא סביר' זה האיגוד המקצועי, וגם הרופאים בישראל יכולים להסתמך עליהם.
"לכן נייר העמדה על ההשבחה הנוירולוגית הוא השלב הראשון בדרך לקביעת סטנדרט 'רופא סביר' בתחום, ועוד לא ידוע לאן זה יגיע. ברמה הפרקטית מדובר בפריצת דרך, כי הנייר נותן לגיטימציה לרופאים להגיד שזו הפרקטיקה המקובלת".
האם המחוקק יחליט לשנות את התקנה על מנת לעצור את זה? עו"ד ליפשיץ מאמין שהתשובה שלילית. לדעתו, בשלב זה יש לטפל בנושא במישור האתי: "הרגולטור מתערב כשעלול להיות שימוש לרעה או גרימת נזק ממשי לבריאות הציבור. בשלב זה אין כאלה חששות - ולכן סביר להניח שלא יהיה בקרוב שינוי בחקיקה בנושא".
בעקבות פרסום נייר העמדה, בישראל צפויים דיון ציבורי ודיון בוועדת האתיקה של ההסתדרות הרפואית. "כל עוד יש דחף של המין האנושי לשפר את עצמו, זה כוח מניע לכל הפיתוחים - זו אבולוציה", אומר עו"ד ליפשיץ, "לכן הדיון הוא לגבי הגבולות, עד איפה יאפשרו לנו התערבות".
פרופ' רכס מסכם: "באמצעות תרופות יש לנו כיום יכולת לשנות את מצב הרוח של אדם, את יכולת השיפוט שלו, את היכולות האינטלקטואלית, הזיכרון ויכולת הלמידה ולדאוג שיהיה ערני זמן רב. בעתיד אף נוכל לבחור שימחקו לנו אסוציאציות שליליות.
במבט של 10 שנים קדימה, אולי ההתנהגות שלנו בתחום הקוגניטיבי תהיה כמו בכירורגיה פלסטית: נוכל להיכנס לרופא ולבקש כדור אדום לפני בחינה במתמטיקה וכחול לבחינה בהיסטוריה. האם כחברה נסכים לכך? מה יהיו גבולות השינוי? האם הרופאים ישתפו פעולה?". בינתיים השאלות של פרופ' רכס נותרות ללא מענה.
נא להמתין לטעינת התגובות
