פרופ' פיינרו: אסור שבמדינת ישראל יהיה סל תרופות
יו"ר ועדת הסל מסכם תקופה של שנתיים באחד התפקידים הקשים במערכת הבריאות בישראל. לדבריו, השאיפה היא להגיע למצב בו האינטרסים של קופות החולים לא יהיו חלק מקבלת ההחלטות, שקובעות בסופו של דבר איזה חולה יזכה לחיות ומי ימשיך להפגין, שאלה שמנעה מחברי הוועדה לילות רבים של שינה ומחשבות
"למדתי בשנתיים האחרונות שזאת עבודה שלא הייתה צריכה להיות. התקציב שבמסגרתו היינו צריכים לעבוד היה בלתי אפשרי והיינו צריכים לקבוע גורלות", אומר פרופ' פיינרו, "לדעתי, כל תרופה שהוכחה כיעילה ונרשמה בישראל צריכה להכנס באופן אוטומטי לרשימת התרופות הניתנות לחולים. הבעיה היא שיש תקציב מוגבל שלא מאפשר לתת כל תרופה שחולים זקוקים לה.
"בבריטניה מכניסים מדי שנה כעשר עד 20 תרופות חדשות לסל, אצלנו כמאה לשנה. ההבדל הוא ששם אין הגבלת תקציב, אבל תרופות מוכנסות לשימוש רק לאחר שהן מוכחות כיעילות בתום מספר שנות ניסיון".
לדברי פיינרו, "בארה"ב השיטה שונה, שם כל התרופות עומדות לרשות החולה, אבל רק זה שיש לו ביטוח מתאים. אנחנו כמובן יודעים מה מצב הביטוח הרפואי בארה"ב, שאובמה מנסה לשנותו. אצלנו תפקיד הוועדה הוא להגביל. לצערי הוועדה הכניסה לסל פחות תרופות מאשר הוצעו לה. הסיבה לכך היא רק כלכלית".
בתשובה לשאלה האם סל התרופות בכלל נחוץ, עונה פיינרו: "אני סבור שצריך להשאיר לרופאים הטובים שלנו לקבוע את התרופה המתאימה לחולה. אני לא נאיבי. כאשר לקחתי על עצמי את התפקיד ידעתי מה הוא דורש, אבל כשנתקלים ברשימה של כ-500 תרופות וטכנולוגיות מרגישים יותר את כובד האחריות. אני לא רציתי להרגיש כמו אלוהים.
"חשבתי שאפשר לעשות את התיעדוף בצורה קרה ומחושבת. אבל מסתבר שלא. בסוף הדיונים מצאנו את עצמנו מאשרים 80 תרופות וטכנולוגיות חדשות שכ-340 אלף חולים יהנו מהן. לא הייתה התעלמות משום תחום, אבל כמובן שהיו תחומים כמו תרופות כנגד כאב כתוצאה מתופעות לוואי הנובעות מטיפולים רפואיים חיוניים שזכו ליותר".
עד כמה פעולת התיעדוף קשה?
"בשלבים הראשונים אין בעיה, שכן בודקים את חיוניות התרופות ואפשר לדרג אותן. אם יש תרופה מאותו סוג שכבר נמצאת בסל לא חייבים להכניס תרופה נוספת. יש גם עניין של נוחיות בלבד. לעומת זאת, יש תרופות מצילות חיים או משפרות את איכות החיים שלא נמצאות בסל או שיש דברים דומים אך פחות יעילים בסל. מה אז אנחנו עושים? בשלב הראשון קל לקבוע אם
דיון חשוב נוסף בכל הקשור לוועדת הסל, עוסק בהרכב חבריה. זכורה התרעומת בעבר של נציגי ההסתדרות הרפואית על ייצוג שאינו הולם לטענתם. השאלה היא, האם חברי הוועדה מסוגלים להתעלות מעבר לאינטרס של הגוף בו הם חברים והאם יש מקום לנציגי משרד האוצר וקופות החולים בדיוני הוועדה.
האם ניתן להגיע להרכב אידיאלי של ועדת הסל?
"אני חושב שכדי שהוועדה תהיה יעילה היא אינה יכולה להיות רחבה מדי. היא צריכה להיות מצומצמת במספרה ולכלול קבוצה שיכולה לעבוד בצוותא. בוועדה בראשותי היו 16 חברים כולל שלושה נציגי ציבור ועוד שני יועצים.
"זה היה מספר טוב אבל כמובן שהוא לא שיקף באופן מלא את כל הרובדים של החברה הישראלית ואת כל הגופים הנוגעים למערכת הבריאות. אומרים לי שיש צורך בחברי ועדה שייצגו את כל המחלות השונות, אבל זה כמובן בלתי אפשרי כי מספר המחלות הוא עצום".
להערכתו של פיינרו, "ועדה מצומצמת שתכלול רק יו"ר ונציגים מקצועיים לא תביא בהכרח לתוצאות טובות יותר. דיברו למשל נגד הנציג של משרד האוצר אבל הוא לא הפריע, שכן הוא דאג רק לדבר אחד: שלא נחרוג מהתקציב.
"לעומתו, נציג משרד הבריאות דאג שנכניס כמה שיותר תרופות. כלומר ההרכב היותר מורחב לא הפריע. כנראה שלממשלה חשוב שיהיו לה נציגים בוועדה כדי למנוע ועדה סוררת. אנחנו לא היינו כאלה מכיוון שלקחנו על עצמנו את המשימה לפעול בהתאם לתקציב הנתון שהוא לא ההחלטה שלנו.
"אני גם חושב שהרכב הוועדה ופעולתה צריכים להתחיל כחצי שנה לפני המועד המיועד להגשת המסקנות. לחילופין, הוועדה צריכה לפעול במשך כל השנה מה שיאפשר לה לאמץ טכנולוגיות חיוניות ביותר או לחילופין לשמש כוועדת חריגים סטאטוטורית".
את מה צריכים חברי הוועדה לשקף?
"מבחינה מסויימת זה הקל עלי שלא אני הוא זה שקבע את הרכב הוועדה, שכן לא יכלו לבוא אלי בטענות בנושא הזה. מצד שני, כדי להגיע להסכמה אני רוצה שהחברים בוועדה יהיו הגיוניים. אומנם חלק מהם ייצגו את קופות החולים עם אינטרסים ברורים. במהלך הדיונים ניסיתי לשכנע אותם להתייחס עניינית לנושאים שעמדו על הפרק. היו מקרים שהצלחתי והיו מקרים שלא.
"העובדה היא שגם בהרכב הוועדה הנוכחית יש נציגים לקופות החולים אבל חשוב לשאוף לכך שהאינטרסים של הקופה לא צריכים להיות חלק מתוך מרכיב ההחלטה. קשה להלחם באינטרסים האלה. אני מכיר זאת מבפנים. כך למשל, אני מכיר את שיקולי הקופות בכל הנוגע למתן תרופות מעבר לרשימת הסל.
"הן מעוניינות להכניס את התרופות האלו לתוך הסל מה שיאפשר להן להכניס תרופה אחרת שמחוץ לרשימה אשר לא תזיק גם לשיפור מיצובן השיווקי. לעומת זאת, חברי ועדת הסל צריכים לבחון את התרופה לגופה. לכן הייתי מעדיף שבשלב הסופי של ההחלטות שנציגי הקופות יהיו פחות מעורבים ופעילים".
איך בסופו של דבר החלטתם אילו תרופות יכנסו ואילו לא?
"הבעיה העיקרית בעבודה הייתה בשלב הסופי, בזמן שבו כבר חשבנו שהצלחנו לדלל את הרשימה למצב שרק התרופות החיוניות ביותר יעמדו לשיפוט. בשלב הזה מצאנו את עצמנו במצב בלתי נסבל, בו מספר התרופות החיוניות ביותר ברשימה מבחינה כלכלית עמד על פי שלושה מהתקציב המאושר.
"זה מצב בלתי אפשרי. היינו צריכים לדלל את הרשימה החיונית ביותר לכדי שליש. זה היה מצב קשה מאד. הלכתי לישון בלילה עם דילמות נוראיות, מה להוציא ומה להכניס. הקושי היה עצום. חשבתי על חולי הסרטן שלא יקבלו את התרופה שיכולה להאריך את חייהם או לשפר את איכות החיים שלהם.
"השלב האחרון של התיעדוף בתוך הקבוצה החיונית ביותר היה קשה ביותר. זאת ההחלטה הקשה ביותר שעשיתי. בשנה השניה כבר היה קל יותר כי ידעתי מה עומד בפני. היה לי קל יותר לעבוד אבל גם אז היה קשה לי להסתכל בעיניים לחולים שלא אישרנו להם את התרופה. כן מגיע לכולם. לכן אני שמח שאני כבר לא בוועדה. זה כל כך קשה להחליט בין החולים השונים".
הלחצים המופעלים על חברי הוועדה מגורמים שונים, הם אחד מהתהליכים היותר צפויים בעבודה. לכולם מגיע, אך החברים בוועד מעריכים את הסל מבחינה כלכלית, עסקית או אישית-רפואית. לפיינרו הייתה דרך משלו להתמודד עם הלחצים. "העבודה הייתה מלווה בלחץ קשה. הלחץ של חברות התרופות היה קל מאד כי פשוט התעלמתי מממנו.
"הם שלחו מכתבים, הפעילו חולים שפנו לחברי הוועדה השונים, ודאגו שנקבל מכתבים מחולים על תרופות וטכנולוגיות חדשות. לי היה קל להתעלם מזה. אני מבין את החברות שרוצות למקסם את הרווחים וזה לגיטימי ולכן היה לי קל להתעלם מהן. לעומת זאת, היה לי קשה יותר להתעלם מהלחץ של ארגוני החולים מכיוון שכל אחד מהם צודק.
"אל תשכח כי רשימת התרופות החיוניות שקבענו הייתה בסדר גודל של פי שלושה ממה שהיינו יכולים לתת ואני חושב שהחולים צודקים כשהם דורשים מרפא למחלתם. הופיעו בפנינו נציגים של חולי אסתמה, סרטן וכאב. ניסינו להבין אותם. אבל אסור לשכוח שיש גם חולים שהם הרוב השקט שלא מפגין וגם להם מגיעה תשובה וגם בהם צריך להתחשב".
עוד אומר פיינרו: "ידענו שיש דברים חיוניים ויש דברים חיוניים יותר. הלחצים אולי משפיעים בתת ההכרה אבל במודע ניסינו להתעלם מהם. ניסינו להיות אוביקטיבים עד כמה שאפשר אבל זה קשה מאד. מי אנחנו שנקבע כי החיים האלה יפסקו וחיים אחרים ימשכו? לכן אני חוזר למה שאמרתי בהתחלה, אסור שיהיה סל מלכתחילה".
מה ההישג החשוב בעבודת הוועדה בתקופתך?
"אני חושב שהצלחנו להכניס לוועדה מושג חדש שהוא השקיפות. הלחץ של ההסתדרות הרפואית עזר להכניס את השקיפות. ההחלטות היו שהעיתונאים מכל גווני הקשת יכולים להשתתף בישיבות אך מנועים מלצלם את הדיונים ומציטוט שמי של חברי הוועדה, כדי לא לפגוע בחברים. לאט לאט נוכחנו שהתקשורת הייתה מאוד אחראית ולא הוציאה החוצה דברים שאמרו אחדים מחברי הוועדה בעידנא דריתחא".
האם יש שיטה אחרת, טובה יותר משיטת הסל הישראלית?
"אני לא חושב שיש שיטה טובה יותר. אגב, אנחנו המדינה היחידה בעולם שיש לה סל תרופות הנקבע בצורה כזאת. אנחנו, עם ישראל, חושבים שהכל מגיע לנו אבל יש תקציב מוגבל. אני מקבל זאת כנתון אבל אם הדבר היה בידי הייתי מפחית מתקציב המקוואות ומעביר לסל התרופות. חשוב יותר לתת תרופות מאשר לבנות מקוואות.
"אין שיטה טובה יותר בעולם. אפשר להגריל. אולי זאת שיטה יותר הוגנת. ההחלטות של הוועדה מושפעות גם מאישיותו של היו"ר. יש דינמיקה בקבוצה וליושב הראש תפקיד של הכוונה, יש לו השפעה להחלטה האם להעדיף תרופה אחת על אחרת.
"אם יהיו שתי ועדות מקבילות שיעבדו באותם תנאים, אז אני מניח שהתוצאות יהיו דומות, לא זהות, שכן כולנו עובדים ונסמכים על המלצות המומחים של האיגודים המקצועיים. היו מקרים שבהם ההמלצות של המומחים היו רכות והם אמרו 'אין לנו משהו אחר לתת לחולים'".
לסיכום מודה פיינרו, "המלצות אלה לא נראו לחברי הוועדה והתרופה נדחתה. אנחנו ניסינו לקבוע את רשימת תיעדוף התרופות על בסיס מחקרי. זאת הסיבה מדוע למשל הארביטוקס לא עברה בשנה הראשונה לכהונתי ואילו בשנה השניה כשהתגלתה המוטציה המאפשרת לתת את התרופה רק לכאלה הנושאים אותה, התרופה עברה את מחסום הדיונים".
הראיון עתיד להתפרסם בגיליון הבא של כתב העת לרופאים מדיסין סל תרופות
נא להמתין לטעינת התגובות
