הידבקויות: הסכנה השקטה שבניתוחים קיסריים
רבים חושבים שדימומים הם הסכנה המשמעותית לאחר ניתוחים קיסריים. ד"ר יורי פז מסביר איך נוצרות הידבקויות ומדוע חשוב שכל רופא יחזיק על שולחן הניתוח חומר שמונע את הופעתן
קרן, בת 28, הגיעה לחדר הלידה ללדת את ילדה השני עם צירים תכופים. ההריון הקודם אמנם הסתיים בניתוח קיסרי, כי התינוק היה במצג עכוז, אבל קרן קיוותה ללדת את תינוקה בלידה טבעית ולא בניתוח. גם הרופא המטפל עודד אותה שסיכויה ללדת בלידה טבעית, כמעט זהים ליולדת שלא עברה ניתוח קיסרי קודם. ואכן, תהליך הלידה התקדם נהדר, עד לפתיחה מלאה של צוואר הרחם. אלא שאז, באופן פתאומי, דופק העובר החל להאט.
לאחר 3 דקות מעקב אחר דופק העובר, שנדמו כנצח, עדיין לא חזר הדופק לנורמה, והצוות הרפואי החליט לבצע ניתוח קיסרי דחוף. בריצה לחדר הניתוח, שתי קומות מתחת לחדר לידה, מעלית שממתינה בדלת פתוחה לקלוט את היולדת, צוות חדר ניתוח בהיכון לנתח מייד: שני רופאים מתחילים לבצע חתך של דופן הבטן, אבל בכניסה לחלל הבטן מחכה להם הפתעה לא נעימה: הידבקויות קשות של המעי וכיס השתן, שחוסמות כל גישה אפשרית לדופן הרחם. הלחץ גובר, כי כשקצב הדופק העוברי מואט, לצוות יש חלון הזדמנויות בן דקות בלבד להציל את העובר. איחור משמעו נזק בלתי הפיך. בינתיים המנתחים נלחמים בהידבקויות, והדקות עפות.
כאשר הצליחו סוף סוף לפתוח את דופן הרחם ולהוציא את התינוק הוא היה ללא דופק ונשימה. בעוד הרופאים נלחמים על חיי התינוק הניתוח של קרן נמשך, וכשהרופאים עומדים לתפור את דופן הרחם הניתוח ממשיך להסתבך, כי ישנה פגיעה בכיס השתן. אורולוג נקרא לחדר הניתוח לתפירת שלפוחית השתן. בה בעת נאבקים שני רופאים להחיות את התינוק, אבל ללא הועיל.
הסיבוכים שהקשו על התנהלותו התקינה של הניתוח של קרן, ניתוח פשוט לכאורה, מקורם בהידבקויות. בעיה שאינה זוכה למודעות גדולה בקרב האוכלוסייה, על אף שרוב האנשים שעברו לפחות ניתוח בטני אחד ייאלצו להתוודע לו.
יותר ויותר נשים יולדות כיום בניתוחים קיסריים. לפני כעשור עמד אחוז הלידות שהסתיימו בניתוח קיסרי על 10 - 15 אחוז. כיום המספר כפול (20 – 30 אחוזים). סביר להניח שבשנים הבאות נראה עלייה נוספת. אחת הסיבות למגמת העלייה במספר הניתוחים הקיסריים נעוצה בנשים שמבקשות ללדת בניתוח קיסרי, כדי להימנע מהסבל הכרוך בלידה טבעית שלא מסיבות רפואיות. מדובר בנשים צעירות ופעילות שאינן מתכוונות או מעוניינות לבלות בבתי חולים מעבר למטרה מסוימת. הן מנסות להימנע מהקושי הכרוך בלידה טבעית, אבל אינן מודעות לקשת הסכנות הכרוכות בניתוח קיסרי. בדרך כלל הן אינן מודעות לעוד כמה נתונים שכדאי לזכור – אחת משתי יולדות תלד גם בלידה הבאה בניתוח קיסרי, ללא כל קשר לסיבת הניתוח הראשון. מבלי להיכנס לכל הסיבוכים המיידים ולסכנות הכרוכות בביצוע ניתוח, כשמביאים בחשבון רק את הסיבוך, הידבקויות. לאחר ניתוח קיסרי ראשון הסיכון להידבקויות הוא כ-40 אחוז. לאחר שלושה ניתוחים קיסריים הסיכון מאמיר ל- 80 – 85 אחוז.
חלל הבטן ורוב אברי הבטן מכוסים בשכבה שנקראת בלועזית Peritoneum (פריטונאום) או בעברית קרום הצפק. קרום הצפק מפריד בין אברי הבטן השונים. במעי הוא יוצר קרום הצפק הפרדה בין לולאות המעי.
בניתוח גורמים המנתחים, באופן בלתי נמנע, לפגיעה בקרום הצפק. כתוצאה מכך, נוצרת שרשרת של תגובות, שהינה חלק מתהליך הריפוי, בהם היווצרות רקמה סיבית המחברת בין אברים, שבאופן טבעי לא היו צריכים להיות מחוברים. חלק מהמנותחים שבבטנם נוצרו הידבקויות לא ירגישו דבר. חלקם יסבלו מכאבים בחומרה שונה, חלקם יסבלו מכאבים משמעותיים מתמשכים. חלקם מחסימת מעי, חלקן מבעיות פריון כתוצאה מחסימת המעבר שבין השחלה לחצוצרה ולחלל הרחם. בחלק מהמקרים כמות ההידבקויות וחומרתן יגרמו לחסימה מוחלטת של החצוצרות, או להיווצרות שכבה מפרידה בין השחלות לחצוצרות המסתיימת בחוסר פריון ואפשרות
בחלק מהמקרים יהיה צורך בהתערבות ניתוחית. במאמר זה אנו מתמקדים בניתוחים קיסריים, משום שכיחותם, אבל ישנן תסמונות ומחלות נוספות, שכיחות בקרב נשים, שעלולות לגרום להידבקויות בחלל האגן והבטן, למשל אנדומטריוזיס: כלומר הימצאות של רירית הרחם מעבר לחלל הרחם עצמו, כאשר המיקום השכיח הוא אזור האגן - על פני השחלות, החצוצרות, צפק האגן ובשלב מתקדם יותר על פני מעיים. מאנדומטריוזיס סובלות אחת מ– 10 נשים (10%) בגיל הפוריות.
כל ניתוח שבוצע מסיבות שונות בבטן (כריתת שרירנים רחמיים, הריון מחוץ לרחם, הסרת ציסטה שחלתית וכו') עלול לגרום להידבקויות בשיעור של כ- 60- 80 אחוז. הביטוי של רוב ההידבקויות יהיה קל ולא יגרום לתסמינים כלשהם אצל נשים, אך חלק מהן ודאי יצטרכו בהמשך לבקר ביקורים חוזרים במרפאות ובבתי החולים על מנת לטפל בבעיה.
ישנם דברים שתלויים בנו וכמו תמיד כאלו שלא. השיפור הניכר בטכניקות הניתוחיות, שאנו עדים לו בעשורים האחרונים, כמו למשל מיקרו-כירורגיה ולפרוסקופיה, לצד הקפדה יתירה של המנתחים לעצור כל נקודה מדממת באזור הניתוח, לשאוב נוזלים מחלל הבטן בתום הניתוח ועוד, מסייעים במלחמה בהידבקויות. בד בבד ישנן טכנולוגיות שפותחו המקטינות, באמצעות תהליכים ביוכימיים, את הסיכון להיווצרות הידבקויות.
אדפט (Adept) הוא נוזל למניעת הדבקויות המיוצר ע"י חברת בקסטר האמריקאית ומאושר לשימוש ע"י רשות הבריאות האמריקאית (FDA) ומשרד הבריאות הישראלי. אדפט הינו נוזל סטרילי שקוף ללא צבע המכיל פולימר מתכלה של גלוקוז, המשמש "לשטיפת" האיברים והרקמות בתוך חלל הבטן והאגן במהלך הניתוח, וכן כסיכוך מימי למניעת הדבקויות.
באדפט משתמשים בניתוחים גניקולוגיים וכירורגיים שונים. המנתח משאיר בסוף הניתוח תמיסת אדפט בכמות של עד ליטר בתוך חלל הבטן והאגן. החומר מצפה את אברי הבטן ונשאר בתוכה במשך 3-4 ימים, פרק הזמן הקריטי להיווצרות הדבקויות. האדפט נספג דרך דרכי הלימפה ומופרש בשתן. יעילותו של אדפט היא טובה, אך ספק אם התכשיר מספק את כלל צרכינו. מטופלים שבהם נעשה שימוש באדפט יסבלו לרוב מבצקת בדופן הבטן שתגרום לתחושה לא נעימה, שככל הנראה, אינה מסכנת את בריאותם של המטופלים.
ג'ונסון&ג'ונסון פיתחו בראשית שנות ה-90 את רשת האינטרסיד (Interceed) וג'ל האינטרקוט (Intercoat) המייצרים שכבה המפרידה בין האיברים בבטן ובכך מונעים היווצרות הידבקויות. החומרים נספגים לגמרי תוך 28 ימים ונטולים תופעות לוואי. יעילותם הרבה הוכחה במחקרים שמצאו כי הם מפחיתים את הסיכון להידבקויות.
נכון להיום המודעות לחומרים דוגמת האינטרסיד והאינטרקוט באוכלוסיה נמוכה. עלינו להביא למציאות שבה, כמעט, בכל ניתוח גינקולוגי באזור האגן, ובראש וראשונה בניתוחים קיסריים ייעשה שימוש במוצרים אלו. מאידך, לצערי המוצרים הללו אינם כלולים בסל הבריאות, אבל אם ניקח בחשבון את העלויות האלטרנטיביות הכרוכות בטיפול בנשים שסובלות מנזקי ההידבקויות, והסבל הרב שהמטופלות חוות, ניווכח שעדיף להשתמש באמצעים מונעים הידבקויות.
חומרים למניעת הידבקויות חייבים להיות חלק בלתי נפרד מהשולחן הניתוחי. ככל שתעלה המודעות בקרב האוכלוסייה הכללית, כך תגבר הדרישה והלחץ על מוסדות הבריאות והאוצר, למזעור מקרים מצערים, כמו זה של קרן.
ד"ר יורי פז הוא רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות בבית החולים רמב"ם
נא להמתין לטעינת התגובות
