צפוף פה, צפוף: אין סיבה להיסטריה מצפיפות העצם
בעשור הקודם, הפולחן של גיל המעבר כלל בדיקת רנטגן של צפיפות העצם ותרופות לשיקום השלד המתפורר. מאז הבינו במערכת הרפואית שחמישים זה מוקדם מדי, וההמלצה כיום היא לפצוח בבדיקות רק מגיל 65. אבל את הנשים כבר הצליחו לבלבל
נטילת סידן וויטמין D כבר לא הספיקה, וגם לא הספיקה פעילות גופנית. פתאום היו תרופות בשוק, והתרופות האלו היו זמינות ומומלצות. פוֹסַמָקְסְ, הראשונה מקבוצת התרופות הנקראות בִּיסְפוֹסְפוֹנָטִים אשר שווקה החל מ-1995, הוכתרה ככזו שיכולה לשקם את העצם המתפוררת, למנוע נפילות כואבות ואפילו קטלניות, ולהפחית את מספר הנשים הצולחות את גיל המעבר כשגבן כפוף.
שילוב של טכנולוגיה חדשה ושיווק נבון, הפכו את הפחד משברים מעניין גריאטרי לעניין של אמצע החיים. לנשים אף הוצגה מילה חדשה: אוֹסְטֶאוֹפֶּנְיָה. מדובר מצב מקדים לאוסטיאופורוזיס, כזה שאינו נחשב למחלה. שמו הוענק לו על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) ב-1992, והגדרתו כה רחבה, עד שהוא רלוונטי למחצית מהנשים שגילן מעל 50. לדברי דניס בלאק, אפידמיולוג מאוניברסיטת קליפורניה שבמסגרת עבודתו בחן את השפעתם של מספר טיפולים על אוסטיאופורוזיס, "צפיפות העצם הממוצעת אצל נשים לבנות בגיל 60, מוגדרת למעשה כאוסטאופניה".
מבולבלות לגבי משמעותה של ההגדרה הזו, נשים צעירות ובריאוֹת החלו לדאוג פתאום לגבי מצב עצמותיהן, וכמובן דאגו גם אמהותיהן וסבותיהן – שעבורן אולי באמת הייתה סיבה לדאגה. ובכל זאת, לדברי ד"ר אית'ל סיריס, ראש המכון לחקר אוסטיאופורוזיס באוניברסיטת קולומביה שבניו יורק, "נשים לא העריכו נכון מהי מידת הסיכון שלהן".
אבל דברים השתנו.
מחקרים הראו שרוב הנשים יאבדו לא יותר משבעה אחוזים ממסת העצם שלהם בעשור שלאחר הפסקת הווסת. ביספוספונטים הוכחו ככאלה שמשלימים שמונה אחוזים ממסת העצם תוך חמש שנים, כך שההמתנה לא ממש תזיק. בניגוד לכמעט כל טיפול מונע אחר, כאשר הדבר נוגע לאוסטיאופורוזיס, סביר שעדיף להתאפק. "חכו עד שהסיכון הופך לגבוה מספיק", אומר ד"ר ברוס אטינגר, חוקר קליני מצפון קליפורניה.
נדמה שאפילו משווקי התרופות הופכים ליותר ריאליסטים. "אם אתה מביט בפרסומות בטלוויזיה, אתה רואה שהנשים שמככבות בהן כבר אינן נשים בנות 45 עד 55 שמסיימות אימון גופני", אומר אטינגר, "אלא נשים בנות 65 ומעלה שעושות מתיחות או עובדות בגינה".
ההמלצות הנוכחיות, שפורסמו ב-2002, הן שנשים בריאוֹת תעבורנה את הבדיקה להערכת צפיפות העצם בגיל 65, ולא בשְנִייה שבה הן מפסיקות לקבל את הווסת - כך לפי כוח המשימה המניעתי האמריקני. לנשים בעלות גורמי סיכון (כגון היסטוריה משפחתית של המחלה, שברים, עישון, שימוש באלכוהול, או נטילת סטרואידים) מומלץ לעבור את הבדיקה
המעבר הדרמטי הזה ממניעה מוקדמת למניעה מאוחרת יותר, הוא ניסיון לחסוך מהנשים הבריאוֹת עשורים של נטילת גלולות לצורך מניעת מחלה שאולי לא תבוא. הלא כמו לכל התרופות, גם לתרופות הללו יש תופעות לוואי, ובמקרה הזה תופעות הלוואי האפשריות הן בעיות במערכת העיכול, כאבים בעצמות ופריחה.
אך בנוסף לאלו, חששם הגדול של רבים הוא העובדה שהתופעות לטווח הרחוק אינן ברורות עדיין לאשורן. סימן לבעיה אפשרית הוא דיווחיהם של רופאי השיניים, אשר לפיהם, בקרב נשים הנוטלות ביספוספונטים יש שיעור גבוה יותר של בעיות בעצמות ובמפרק הלסת.
הנשים, בינתיים, עודן מבולבלות לגבי המסר המקורי. "נשים בעשורים החמישי והשישי לחייהן היו עדות לשינוי משמעותי בגישות לאוסטיאופורוזיס", מסביר אטינגר. "הן שמעו שכאשר אישה מגיעה לגיל חמישים, היא מאבדת רקמת עצם שלא תשוב. החברה שייצרה את הפוסמקס קידמה את הלך החשיבה הזה, ורוב הרופאים שיתפו אתה פעולה".
התרופה הגיעה לשוק בדיוק כאשר נשים אשר חוו את גיל הפוריות בזמן מלחמת העולם השנייה, הגיעו לצומת הביולוגי הבא של חייהן, והנשים הללו היו נחושות להיאבק בהידרדרות הטבעית שמגיעה עם הגיל.
הפוסמקס הייתה התרופה הראשונה ממשפחת הביספוספונטים שאושרה על ידי מִנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA), והתרופה הזאת – לא רק שהיא הבטיחה לעכב את הידרדרות מצב העצמות, היא גם הבטיחה את שיקומה של רקמת העצם האבודה. נשים שנראה כי גילן אינו גבוה מ-45 החלו להדאיג נשים אחרות דרך מרקעי הטלוויזיה, "אל תחכו לשברים", הן אמרו.
המסר כוון אל נשים שסביר שבכלל לא נזקקו לתרופה. למעשה, ב-1997, 2001 מכתבי תלונה נשלחו ל-Merck & Co – יצרני התרופה פוסמקס, ומִנהל המזון והתרופות האמריקני אף הזהיר את החברה והעיר לה על שפרסומותיהּ מוליכות שולל את הציבור; הן מייחסות לתרופה יעילות מופרזת ומפחיתות מערכם של גורמי הסיכון. "הביקורת הזאת לא הייתה הוגנת", טוען רונלד רוג'רס, דובר החברה. באימייל ששלח למערכת, כתב רוג'רס כי "באופן עקבי, חברת Merck & Co שיווקה את התרופה בצורה שהולמת את אישורו של מנהל המזון והתרופות".
וכמובן, כאשר הסיכונים הכרוכים בתרופה הפכו לברורים יותר, רופאים וחוקרים החלו להעריך בצורה מעמיקה יותר את משמעותה של אותה אוסטאופניה – ההגדרה החדשה שהיא כאמור "מצב", אבל לא "מחלה".
על אף שנשים שמאובחנת אצלן אוסטאופניה נמצאות בסיכון גבוה מהממוצע לאוסטאופורוזיס, מקורה של ההגדרה הזו הוא בסטטיסטיקה בלבד. בוועדה בינלאומית שהתכנסה ב-1992, מומחים הסכימו שצפיפות עצם "נורמאלית", היא זו שמציגה אישה בשנה השלושים לחייה – הגיל שבו צפיפות העצם מקסימאלית. מתחת לרמה הזו, ובלי קשר לגילהּ, האישה נכנסת לאזור המסוכן של צפיפות העצם.
לפי שיטת ההערכה הזו, אישה בת 70 נבחנת בהשוואה לאישה שצעירה ממנה בארבעה עשורים. ארגון הבריאות העולמי, באותה ועדה שהתכנסה ב-1992, הגה שיטת הערכה שנקראת T-score, וקבע שכל אישה שצפיפות העצם אצלה מדורגת כ-1+ או כ-1- ביחס לזו של האישה בת השלושים – היא אישה בריאה מבחינת צפיפות העצם.
מהצד השלילי של הסקאלה, ככל שהאישה קרובה יותר אל האפס, כך מצבה טוב יותר. אם האישה נמצאת מתחת ל-2.5-, היא סובלת מאוסטיאופורוזיס. בין 2.5- ל-1- המצב מוגדר כאוסטאופניה. וכאמור, המצב הזה נחשב לכזה שעלול לנבא אוסטיאופורוזיס.
לפי ההגדרה הזו, ועל פי ניתוח נתונים שבוצע בשלהי 2007 מטעם כתב-העת Health Affairs, קרוב לשליש מהנשים בין הגילים 50 ו-64, וקרוב לשני שלישים מהנשים שגילן גבוה מ-65, סובלות מאוסטאופניה. אם כך, האוסטאופניה לפי הגדרתה היא רק מילה נוספת לנורמאלי.
חרף האינפורמציה החדשה לגבי מה שנורמאלי, השפה שאותה נוקטת הקרן הלאומית לאוסטיאופורוזיס עודנה חמורה. הקרן מעריכה שקרוב לעשרה מיליון אמריקנים סובלים כרגע מאוסטיאופורוזיס, וטוענת שמחצית מהנשים מעל לגיל חמישים, ורבע מהגברים מעל לגיל חמישים, יסבלו משברים הקשורים לירידה בצפיפות העצם.
אבל מעט גברים ונשים יסבלו ממש משברים בעשורים החמישי והשישי לחייהם, ואפילו מעט יותר ישברו את עצם הירך. "הערכת הסיכון הכללית תלויה בנקודת המבט", מסביר בלאק ומפרט: "בהערכת סיכון של חמישים אחוזים נכלל גם שבר של מפרק היד, שעשוי להיות שבר קל למדי. חישוב הסיכון ספציפית לשבר בירך עומד על שישה עשר או שבעה עשר אחוזים, אבל זו אינה סיבה לדאגה עבור אישה בת 50".
וגם לא עבור גבר בן חמישים. אמנם גברים עלולים גם הם לסבול מאוסטיאופורוזיס, אבל על פי רוב זה מתרחש אצלם בגיל מאוחר יותר. המחלה שכיחה פי ארבעה בקרב נשים, אשר הופכות לפגיעות יותר שכן בגופן יורדת רמת האסטרוגן – הורמון שמאט את איבוד העצם.
הערכת הסיכון האישית היא משחק סטטיסטי שממש השנה הפך לפשוט הרבה יותר, הודות למחשבונים מקוּונים שמאפשרים לאדם להעריך את סיכוייו לשבור עצם כלשהי בעשור הקרוב. שני כלים כאלו זמינים כרגע ברשת, שניהם עושים שימוש במין, בגיל ובמִשתנים אחרים הקשורים לאורח החיים, ושניהם מספקים הערכת סיכון הנוגעת לארבעה שברים שונים כמו גם הערכת סיכון ספציפית לעצם הירך. סיריס מצידה מזהירה שנשים שעושות שימוש בכלים המקוּונים הללו, צריכות לדון בתוצאות עם הרופא המטפל שלהן. "זה נראה פשוט, אבל נשים עלולות להטעות את עצמן אם הן אינן משיבות על השאלות באופן מדויק".
את המחשבון הראשון, שנקרא FRAX, ניתן למצוא כאן, והמידות בו צריכות להינתן לפי השיטה המטרית (משקל בק"ג, גובה בסנטימטרים – י.ג.). לדברי סיריס, "בגיל 65, אין ספק שלנשים כדאי לבדוק את צפיפות העצם שלהן. אם אצל אישה כלשהי התוצאה אינה אוסטיאופורוזיס, אבל כן אוסטאופניה, כדאי שתעבור את שאלות ה-FRAX. המחשבון השני והחדש יותר נמצא כאן, ובו החישוב מבוצע לפי אינצ'ים ולפי פאונדים.
שני המחשבונים הללו מדויקים הרבה יותר כאשר מזינים לתוכם את תוצאות בדיקת צפיפות העצם, אבל הם יחשבו את התוצאות גם בלי המספר הזה, על פי צפיפות עצם ממוצעת לגיל שבו נוקבים. את תוכנת ה-FRAX אף אושר לשלב בתוך מכונות בדיקת צפיפות העצם, כך שבסופו של דבר, אנשים שעוברים את הבדיקה להערכת צפיפות העצם לא יקבלו מספר מתוך ה-T-score, אלא הערכת סיכון ישירה לסבול משברים.
תוצאות כאלו, אומר אטינגר, לעיתים קרובות גורמות לאנשים לחשוב אחרת על הסיכון האישי שלהם. למשל: עבור אישה בריאה בת חמישים, הסיכון לשבר בעצם הירך בעשור הבא של חייה – ואפילו אם היא מוגדרת כאוסטאופנית – נמוך מאחוז אחד. לפי הנחיותיה של הקרן האמריקנית לאוסטאופורוזיס, הטיפול התרופתי המונע נדרש כאשר קיים סיכון גבוה מ-20 אחוזים ללקות, תוך עשור, באחד מארבעה שברים (במפרק היד, בעמוד השדרה, בירך או בזרוע), או כאשר הסיכון המוערך לשבר בירך גבוה משלושה אחוזים.
שברים בירך, החמורים שבשברי העצמות, הם אמנם מגיפה, אך מגיפה גריאטרית, ולא כזאת של אמצע החיים. לפי מחקר שנערך ביוני 2001 ושפורסם ב-Journal of the American Medical Association, הגיל הממוצע לשבר בירך הוא 82, ומסך כל השברים בעצם הירך, 81 אחוז מתרחשים אצל אנשים מבוגרים מגיל 75, ו-43 אחוז מתרחשים אצל אנשים שגילם מעל ל-85. אז מתחילה אותה הידרדרות מעוררת-חרדה שהאוסטאופורוזיס אשם בה: שבר בירך, אשפוז, אובדן העצמאות. אבל הרבה לפני שאנשים מגיעים לנקודה הזאת, התרופות שמוצעות להם, מרביתן ממשפחת הביספוספונטים, עשויות לעזור.
נשים רבות אינן מבינות מה המשמעות של אוסטיאופורוזיס. סקר חדש, שנערך בקרב 60,000 נשים שגילן מעל ל-55 ושגויסו מ-700 מרכזים רפואיים שונים ברחבי ארצות הברית, קנדה, אירופה ואוסטרליה, הוצג בספטמבר האחרון בכנס השנתי של האגודה האמריקנית לחקר העצם והמינרלים.
בסקר הזה נמצא שיותר מ-11,000 נשים אובחנו כסובלות מאוסטיאופורוזיס, זאת אומרת שהן נמצאות בסיכון מוגבר לשברים. ובכל זאת, חמישים וחמישה אחוזים מהנשים הללו אמרו שהן אינן סבורות שהן נמצאות בסיכון גבוה מהממוצע לסבול משברים כאלו.
"הנשים הללו אינן תופסות את עצמן כבעלות סיכון מוגבר ביחס לנשים אחרות", אומרת סיריס, שבעצמה הציגה את ממצאי המחקר. "אין זה מפתיע. נשים נאלצות להתמודד עם כל מני דאגות בריאותיות, והעניין הזה עדיין חדש ברפואת הציבור". לדברי סירס, את הנשים מדאיגה האפשרות שהגב שלהן יהיה כפוף, אבל הן אינן מבינות מה המשמעות של שבר בעמוד השדרה. "אין ספק שאיננו עושים עבודה טובה בחינוך ציבור הנשים", היא אומרת.
יתכן שאת הנשים מרתיעות תופעות הלוואי של התרופות, או פערי המידע הנוגעים להשפעותיהן ארוכות הטווח. אבל האפשרויות התרופתיות דווקא רבות יותר. גרסאות חדשות של התרופות ניתנות לנטילה שבועית ואף חודשית, ובעתיד מסתמנת הגעתן של תרופות חדשות שינתנו בזריקה אחת כל שלושה חודשים, ואולי אחת לשנה (אפשרות מתן כזו מיועדת בעיקר לשוכני בתי האבות ובתי החולים).
בנוסף, בכינוס שנערך אך לפני שבועות ספורים הוצגה תרופה חדשה, דֶנוֹסוּמַבְּ, שממתינה כרגע לאישור של מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA). מדובר בתרופה שלפי הדיווחים עד כה – ולאחר זמן מעקב של שלוש שנים (במסגרת ניסויים קליניים) – נמצאה ככזו שמפחיתה את הסיכון לשברים בירך ובעמוד השדרה, מבלי להעלות את הסיכון לתחלואה הקשורה בעצמות הלסת ובמפרק הלסת.
החוכמה, עכשיו, היא לוודא שאף אישה לא תפתח חרדות בגלל בדיקה שמשווה את צפיפות העצם שלה לזו של אישה בת שלושים, ובמקביל ליידע את הנשים לגבי הסיכונים וההמלצות, ולדאוג שהנשים שבאמת נמצאות בסיכון גבוה לסבול משברים – יעשו משהו כדי למנוע אותם.
תרגום: יעל גלר
נא להמתין לטעינת התגובות
