צאו לנו מהווריד: מחלוקת רפואית על עירוי נוזלים
הרוטינה אמנם כבר מושרשת היטב בחדרי הניתוח, אבל מתברר שלא בכל מצב מומלץ לפמפם כמות אדירה של נוזלים לווריד שלנו בחופשיות וללא בקרה. מחלוקת רפואית
לוסיה הובהלה לבית החולים עם גפיים כחולות, כשהיא סובלת מכאבים באזור הבטן. כשהגיעה לבית החולים עם צניחה משמעותית בלחץ הדם, ומצב שהוגדר כ"הלם זיהומי", ניתן לה עירוי של נוזלים אך בכמות מוגבלת בלבד. כעבור שש שעות התמוטטה, והוכנסה לניתוח חירום, שם הוצא מבטנה גידול בגודל אשכולית, אולם הוצאתו לא מנעה את מותן של הרקמות בכפות רגליה ובאצבעות ידיה, והרופאים נאלצו לקטוע אותם כדי להציל את חייה.
כעבור כמה שנים, כשהמקרה הגיע לבית המשפט, התפתח ויכוח סביב עירוי הנוזלים שקיבלה לוסיה בבית החולים. המנתח שטיפל בה סיפר כי לא חשב שגופה יכול לעמוד בעומס נוזלים גבוה מדי, והגביל את מינונם מחשש להתפתחות נזק בלתי הפיך לכליות. לוסיה, מצידה, טענה כי הססנותו וההגבלה במתן הנוזלים הובילו להידרדרות במצבה הרפואי, והצפת הגוף בנוזלים דווקא עשויה הייתה להועיל לזרימה טובה יותר של הדם בגופה, ואולי אף למנוע קטיעה.
חבר המושבעים פסק שמגיעים ללוסיה 30 מיליון דולר פיצויים, אולם בהמשך קבע כי רופאה פעל בזהירות כשנתן לה כמות נוזלים מוגבלת בלילה, והותיר לה 12 מיליון דולר פיצויים בלבד. האם צדק הרופא כשצמצם את כמות הנוזלים? גם המושבעים לא יכלו לפסוק בסוגיה, שלאחרונה מטרידה את קהילת הרופאים.
גישה חדשה ברפואה, שצוברת לאחרונה תהודה, קובעת כי מתן חופשי של נוזלים לווריד סביב הניתוח בבית החולים, אליו הורגלה המערכת הרפואית מזה שנים, עשוי להזיק לחולה. על פי הטענה הנשמעת, נוזלים הניתנים לווריד החולים בזמן ניתוח ומיד לאחריו אינם רק "מים" לרווית החולה, אלא מדובר בתרופה לכל דבר, שיש לתת בכמות מחושבת ולעיתים מוגבלת, תוך מדידת הסיכון האפשרי למערכות הגוף הפנימיות.
בכנס הבינלאומי להרדמה, שהתקיים לפני שבוע וחצי בתל אביב, הועלתה לדיון הקריאה לצמצום כמות הנוזלים הניתנים בזמן הניתוח ואחריו. הנוזלים המוזרמים לגוף בעירוי פשוט לכאורה, כך נטען, עשויים להזיק לבריאותו של החולה, כשהם ניתנים בחופשיות.
"בשנים האחרונות חל שינוי בגישה, ועולה הקריאה להתייחס לנוזלים כמו לתרופה", אומרת פרופ' עידית מטות, מנהלת מערך ההרדמה וטיפול נמרץ באיכילוב, "לא בהכרח יש לתת את כל הנוזלים שהחולה צריך לקבל תוך מספר שעות, בזמן הטראומה הניתוחית. תזמון מתן הנוזלים, כמו גם הנפחים שאנו נותנים, הם חשובים ביותר. יש לשקול היטב מהו נפח הנוזלים שאנו רוצים לתת ולא 'לשפוך' על החולים יותר מדי 'מים', שחלקם יגרמו לבצקות בחולה המנותח".
כמה מחקרים חדשים תומכים בעמדה החדשה: במאי 2003 נמצא כי מתן עודף של נוזלים במהלך ניתוח מעלה את הסיכון להצפה מסוכנת של רקמות הגוף בנוזלים. "אמנם מתן נוזלים עשוי להגביר את זרימת הדם, המכונה 'פרפוזיה', ובכך להפחית זיהומים ברקמות גוף בריאות, אך ברקמות שזה עתה עברו ניתוח, מתן רב של נוזלים יגרום לבצקת מקומית, כך שתהיה פחות זרימה והסיכון לזיהומים והתחלואה באיבר המנותח תעלה", טוענת פרופ' מטות.
אחד החששות למתן מוגבל של נוזלים הוא נזק בלתי הפיך לכליה,
ביולי 2006 קבע מאמר בכתב העת המדעי "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" כי "מתן חופשי של נוזלים למאושפזים בבית החולים עלול להזיק לחייהם". בקונגרס ה-37 לרפואה דחופה שהתקיים בארה"ב בחודש פברואר הציגו חוקרים ממישיגן עבודה שעסקה בנזקים לאחר מתן חופשי של נוזלים למאושפזים עם הפרעות בדרכי הנשימה. מחקרים הראו כי מתן רב של נוזלים בזמן ניתוח גורם לעליה בסיבוכים מניתוחי כריתת ריאה, ניתוחים בכבד וכן ניתוחים תוך בטניים.
שני מחקרים ישראלים בראשותה של פרופ' מטות ניסו לברר כיצד משפיע מתן נוזלים על הפקוד הכלייתי והתחלואה סביב הניתוח. במחקר אחד, בוצע מעקב אחר שתי קבוצות חולים בהשמנה חולנית העוברים ניתוח לפרוסקופי להשמנה. קבוצה אחת קיבלה נוזלים בחופשיות, בכמויות של עד 14 ליטר נוזלים, ובממוצע 3.4 ליטר נוזלים בזמן הניתוח, ואילו השנייה קיבלה כמות מוגבלת של עד 3 ליטר נוזלים, ובממוצע 1.5 ליטר נוזלים בזמן הניתוח.
לאחר הניתוח התברר כי בשתי הקבוצות תפוקת השתן הייתה דומה, ובבדיקת דם לבירור ערכי הקראטנין התברר כי אין הבדלים בתפקודי הכליות בין הקבוצות. מעבר לכך, אלו שקיבלו נוזלים בחופשיות סבלו מירידה משמעותית בכמות ההמוגלובין בדם בימים לאחר הניתוח, השפעה שלא אובחנה בקבוצה שקיבלה נוזלים במינון מוגבל.
מחקר שני, בו נכללו 152 חולים שעברו ניתוחי כריתת מעי, לבלב, וקיבה, הראה יתרונות נוספים למתן מוגבל של נוזלים, בהם מיעוט סיבוכים לאחר הניתוח. גם כאן לא נצפתה החמרה בתפקודי הכליה. "ההנחה המקורית ברפואה סברה כי חולים מאבדים נוזלים רבים בניתוח, בצום לפני הניתוח, בהכנה לניתוח, בעיקר בניתוחי מעי בהם ההכנה כוללת צריכת משלשלים, וכן דרך איבוד דם במהלך הניתוח", מסבירה פרופ' מטות.
"בנוסף, חלק מהנוזלים אובדים בניתוח בעקבות הטראומה ל'חלל שלישי', ויוצאים מכלי הדם לרקמות מעבר. אמנם מתן נוזלים צפוי להגביר את זרימת הדם ולהפחית הסיכון לדלקות, אולם לאחרונה מתברר כי העמסת נוזלים ברקמה חולה עלולה לגרום לבצקות ומכאן לתחלואה. השינוי בהכנה הכירורגית וההרדמתית שאנו עדים לו לאחרונה, לדוגמא ביטול הצורך בהכנת מעיים לניתוחי בטן, צמצום שעות הצום לפני הניתוח, וביצוע ניתוחים באופן פחות פולשני, למשל בלפרוסקופיה, מכתיבים גם את השינוי בצורך במתן נוזלים".
בכל מקרה, נוזלים הניתנים בבית החולים לקראת הניתוח ואחריו הם בסמכותם של רופאים מרדימים. מדובר בשני סוגי נוזלים: תמיסות פיזיולוגיות שמבוססות על נתרן, או תמיסות המכילות "קולואידים" - מולקולות הגדולות יותר ממולקולות של מלח, הדומות במבניהן לחלבונים, ממלאות את כלי הדם, נותרות זמן רב במחזור הדם, והשימוש בהן נתון במחלוקת מדעית.
חוקרים מגרמניה קבעו במאי 2006 כי סוג הנוזלים הניתן במהלך הניתוח עשוי להשפיע על עודף נוזלים. נמצא כי מתן תמיסות מלח (נתרן) עלול לגרום להעמסה על הרקמה הבינתאית, ואילו מתן נוזלים המכילים קולואידים עשוי לשפר את תהליך חמצון רקמות התא. איך שלא יהיה, המחלוקת בנושא עדיין בתוקף. "גישה אחת אומרת שעודף נוזלים מעלה את תפוקת הלב, וגישה אחרת מדגישה את הסכנות של עודף נוזלים לקשיי נשימה והארכה של זמן האשפוז בטיפול נמרץ", מסביר ד"ר ליאוניד אידלמן, מנהל המערך ההרדמה בבית החולים בלינסון, "הסוגיה טרם הוכרעה, והיום נעשים מחקרים שיאפשרו לזהות לאלו חולים עודף נוזלים עשוי להזיק יותר מאשר לאחרים".
מחוץ לחדר הניתוח, ישנם מחקרים שמצאו במצבים מסוימים דווקא תועלת למתן חופשי של נוזלים במהלך אשפוז. כך, למשל, חוקרים מצאו לפני חמש שנים כי בחולי קדחת הדנגי בניקרגואה, מתן נוזלים ביממה הראשונה לאשפוז מקטינה ב-26 אחוז את הסיכון להתפתחות קרישי דם ומקצרת את תקופת האשפוז עד ההחלמה. יחד עם זאת, הסגולות המיטיבות של הנוזלים עלו ממתן כוס נוזלים אחת ועד למתן חמש כוסות נוזלים, אולם תוספת נוזלים מעבר לכמות הזו לא הובילה לשיפור במצב המאושפזים.
אז כמה נוזלים מומלצים בזמן הניתוח? "במתן נוזלים יש להתייחס להיסטוריה הרפואית של החולה וגם לסוג הניתוח", מסבירה פרופ' מטות. יתרונות ברורים להגבלת נוזלים, למשל, תוארו בניתוחי כבד. בעבודה שבוצעה בשנת 2001, ובחנה את הטיפול הרפואי ב-190 חולים לקראת ניתוחים בכבד, לרבות השתלת כבד, התברר כי מתן מוגבל של נוזלים מפחית את הסיכון לנזק לכבד המושתל ולתחלואה לאחר הניתוח. בנוסף, עבודה שפורסמה השנה מצאה עליה בתחלואה לאחר ניתוחים להסרת גידולים סרטניים בוושט בחולים שקיבלו נוזלים בחופשיות.
המערכת הרפואית טרם אמרה את המילה האחרונה, וסוגיית מתן הנוזלים בבתי החולים תיבחן גם בשנים הקרובות. "עלינו לחשוב לפני שאנו נותנים כמויות גדולות של נוזלים למטופל הבא לניתוח אלקטיבי", אומרת פרופ' מטות, "סוגיית מתן הנוזלים עשויה להיות מורכבת יותר ממה שחשבנו עד כה".
הנטייה הגוברת כעת בהרדמה, כמו גם בדיסציפלינות רפואיות אחרות, מבקשת להימנע מפרוטוקולים טיפוליים קשוחים, ולהותיר את השיקול בקביעת המינון הרפואי של תרופות ובכללן הנוזלים בידי הרופא המטפל. "כיום ידוע כי יש צורך בהתאמת טיפולים לחולים ספציפיים, ופחות להסתמך על פרוטוקולים רפואיים גורפים", אומר ד"ר אידלמן.
"אי אפשר להתייחס לחולים רק במסגרת פרוטוקולים, ולא ניתן לקבוע לסוגי ניתוחים מסוימים מתן נוזלים במינונים מסוימים", מוסיפה פרופ' מטות, "למרדים יש שיקול דעת בשטח כדי לקבוע האם חולה מסוים, למשל חולה לב או חולה ריאות כרוני, זקוק ליותר או פחות נוזלים ובתלות במהלך הניתוחי כמובן. הפרוטוקולים נועדו בעיקר למטרות מחקרים, בהם צריך להיצמד להוראות כדי להוכיח כיוונים טיפוליים, אך בחולה האינדיבידואלי יש לקבוע את מינון הנוזלים תוך התייחסות פרטנית".
נא להמתין לטעינת התגובות
