מבטן ומלידה
אוטוטו אמא? כדאי שתדעי כי בשנים האחרונות תופעת הניתוחים הקיסריים בישראל נמצאת במגמת עלייה. הסיבות לא ממש קשורות למצב הרפואי של היולדת. היתרונות: פחות כאבים ולחצים נפשיים. החסרונות? לא מעט. אנשי מקצוע בכירים בוחנים מחדש את הסוגיה
הניתוח הקיסרי משמעו לידה שקטה בחדר ניתוח, בהרדמה מלאה המלווה באשפוז. לא פלא אם כן שמבלי לעורר מהומות מיותרות הופכת האופציה הקיסרית בשנים האחרונות לאפשרות שמחליפה את הלידה הטבעית. הגינקולוגים מבולבלים, העובדים הסוציאליים מנסים להרגיע, אבל בינתיים הופכת הפרוצדורה הזו לטרנד במדינות המערב. ואם אתם לא מאמינים, אתם מוזמנים להמשיך, לקרוא ולגלות זאת מהנתונים עצמם.
העלייה במספר הניתוחים הקיסריים לבקשת היולדת דווחה לאחרונה במחקר שפורסם בכתב העת הבריטי למיילדות ולגינקולוגיה. במחקר חולקו שאלונים לרופאים ב-105 מרכזים רפואיים הכוללים חדרי לידה. ההסכמה לבצע ניתוח קיסרי לבקשת היולדת היתה גבוהה ביותר אצל הרופאים בבריטניה (79 אחוז) וגרמניה (75 אחוז), ונמוכה באופן משמעותי בקרב רופאים בהולנד (22 אחוז), צרפת (18 אחוז) וספרד (15 אחוז). בכל המקומות היתה ההיענות גבוהה, בעיקר במקרים בהם בוצע ניתוח קיסרי קודם או שהיתה לידה קודמת טראומתית של האם.
הנה עוד מספר נתונים סטטיסטיים שישפכו מעט אור על התופעה: הסכמה ליילד בניתוחים קיסריים היתה גבוהה בקרב רופאים גברים לעומת רופאות, וגבוהה בבתי חולים אוניברסיטאיים, יחסית לבתי חולים פרטיים. הסיבות השכיחות להסכמת הרופאים לניתוח קיסרי כוללים סיבות ככיבוד בקשתה של היולדת ופחד מתביעות משפטיות אפשריות. לסיכום הממצאים נטען כי קיים הבדל ביחס לאופרציה הקיסרית בין מדינות. זאת חרף הכשרה מקצועית דומה של הרופאים באירופה, ובעיקר בגלל רקע תרבותי שונה.
אצלנו, מתברר, אוהבים עד מאוד את האופציה הקיסרית: למעשה, ישראל נמנית עם המדינות המובילות במדד הניתוחים הקיסריים. מנתונים שנאספו באיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, 18 אחוז מהלידות בישראל מתבצעות בניתוחים קיסריים. בסיכום נתוני המיילדות בישראל לשנת 2004 שאסף פרופ' מיכאל קופרמינץ מהמרכז הרפואי תל אביב, אותרו חדרי לידה בהם 25 אחוז מהלידות בוצעו בניתוח קיסרי, והיו גם חדרי לידה בהם עמד שיעור הניתוחים הקיסריים על 11 אחוז בלבד.
למעשה חלה עלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים החל משנת 1973 (חמישה אחוזים), דרך שנת 1994 (11 אחוז) ובשנת 2000 (16 אחוז), וכלה במצב הנוכחי (18 אחוז, כאמור). מבין הנשים שזו להן הלידה הראשונה, 19 אחוז יולדות בארץ בניתוח קיסרי, כשנשמרת יציבות בשיעור זה בשלוש השנים האחרונות.
מחקרים קודמים כבר מצאו שוני רב בין מדינות העולם בביצוע בפועל של ניתוחים קיסריים. לפי נתוני האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, שיא הניתוחים הקיסריים שייך לאמריקה (26 אחוז) ואחר כך יורד בקנדה (23 אחוז), אוסטרליה, גרמניה ואירלנד (22 אחוז), בריטניה (21 אחוז), סקוטלנד (20 אחוז) ואוסטריה (19 אחוז), בלגיה והולנד (18 אחוז), דנמרק (16 אחוז) ונורווגיה (15 אחוז).
למה ישראליות
במשרד הבריאות הגדירו את הורדת שיעור הניתוחים הקיסריים בישראל כיעד בשני העשורים האחרונים. מנתונים שנאספו במרכז הרפואי "שיבא" על ידי מכון המחקר הלאומי "גרטנר", השייך למשרד הבריאות, בוצעו בשנת 1991 12 אחוז מהלידות בניתוחים קיסריים, אך השיעור עלה ל-15 אחוז בשנת 1996 ול-22 אחוז בשנת 2001. עיון בתיקים רפואיים של המנותחות העלה כי ל-80 אחוז מהן נרשמה סיבה רפואית לניתוח. בדיקה פרטנית בוצעה ב-200 תיקים של נשים שעברו ניתוח קיסרי, ואיתרה 27 מקרים (כעשרה אחוזים) בהן צוין בתיק כי הניתוח נעשה לפי דרישת היולדת.
"חלק מהעלייה בניתוחים הקיסריים מוסברת בדיווחים יותר מדויקים בתיקים הרפואיים", מסבירה ד"ר ליאת לרנר-גבע, מנהלת היחידה לחקר בריאות האישה והילד במכון "גרטנר". "אישה לא קמה בבוקר ומחליטה ללדת בניתוח קיסרי.
"העבודה מצאה אפיונים לנשים שבוחרות ללדת בדרך זו", אומרת ד"ר לרנר-גבע ומפרטת: "מדובר בקבוצה ראשונה של יולדות בלידה ראשונה בגיל מבוגר, נשים שמפחדות מהלידה עצמה, מפחדות שמשהו עלול להשתבש. קבוצה שנייה כוללת נשים עם לידה קודמת טראומתית ובעייתית", מוסיפה ד"ר לרנר-גבע. לטענתה, "אומנם למערכת לא יעיל ללדת בניתוח קיסרי כי מדובר בעלות ימי אשפוז, אבל ההחלטה לא יעילה גם לאישה. החלמה מניתוח קיסרי איטית בהרבה מלידה טבעית. העבודה הראתה כי ניתוחים קיסריים מתוך בחירה עדיין אינם קיימים כתופעה רחבה והמספרים עוד לא מדאיגים".
הרופאים בישראל מתלבטים בשנים האחרונות האם להיענות לנשים הרות המבקשות ללדת בניתוח קיסרי. "התשובה בעיניי איננה חד משמעית, ולא ניתן לקבוע בבירור האם זה טוב או רע", אומר ד"ר שמואל לוריא, רופא בכיר בחדר לידה במרכז הרפואי וולפסון, שביצע ניתוחים קיסריים רבים וחוקר בתחום. "כנגד ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי, מדובר בלידה יותר מורכבת, שמסבכת בעיקר את הלידות העתידיות של האישה. כיום הרופאים נוטים לחזור למה שהאמינו בו פעם, כי לידה אחת בניתוח קיסרי מחייבת לרוב לבצע ניתוחים קיסריים לכל הלידות בהמשך. ניתוח קיסרי עלול לפגוע בתהליך השרשת העובר בלידות הבאות ולגרום לכניסת שליה חודרנית לרחם, מה שהופך לידות נוספות למסוכנות, עם סיכון קטן אפילו לתמותה. גם שיעור הקרעים ברחם עולה", מסביר ד"ר לוריא.
בנוסף, מחקר שבוצע בשנים האחרונות בסקוטלנד הראה כי ניתוח קיסרי בהריון ראשון מעלה את הסיכון למוות תוך רחמי של עובר בהריונות עתידיים של האישה. שיעור התחלואה בניתוח קיסרי אומנם נמוך, אבל גבוה מהתחלואה בלידה טבעית נרתיקית.
בין הסכנות בניתוח קיסרי: דימום עד כדי הצורך בכריתת רחם, זיהום של איברי המין הנשיים, פגיעה אפשרית בשלפוחית השתן ובמעיים, תסחיף ריאתי, פגיעה באיברי בטן או כלי דם וסיכוי גדול יותר בעתיד להריון מחוץ לרחם. בשנת 2004 היו בישראל 17 לידות בניתוחים קיסריים שהסתיימו בסיבוכים חמורים, כך לפי דיווחים יזומים שהועברו מבתי החולים בישראל. ניתוח קיסרי גם מערב סיכונים בתהליך ההרדמה, ולבסוף מותיר את האישה באשפוז לחמישה ימים בממוצע (120 שעות), בהשוואה ליומיים (48 שעות) בלידה רגילה. בארצות הברית, אגב, מאשפזים נשים רק שלושה ימים לאחר ניתוח קיסרי.
מנגד, לניתוח קיסרי גם לא מעט יתרונות. "בניתוח קיסרי יש פחות סיבוכים שעלולים להיווצר במהלך הלידה עצמה, כשהעובר מוצא בניתוח. למשל, במהלך הלידה יש סיכון למצוקה עוברית, ולכאורה ניתוח קיסרי מונע את הסיכון. הניתוח גם מונע בעיות שליטה על מתן שתן וצואה לאחר הלידה, שעשויים להיגרם כתוצאה מלידה נרתיקית (טבעית). עם זאת, לא ניתן לקבוע שהניתוח עדיף", מסביר ד"ר לוריא.
"ישנה דעה שרווחת אצל נשים במעמד סוציו-אקונומי גבוה בברזיל, שניתוח קיסרי משמר את ההנאה המינית של האישה. הדבר נבדק ונמצא נכון רק לשלושה חודשים לאחר הניתוח הקיסרי. בברזיל יש בתי חולים שמיילדים מעל ל-90 אחוז מהנשים בניתוח קיסרי בגלל האמונות האלה", מספר ד"ר לוריא ומוסיף: "ניתוח קיסרי מאפשר גם לקבוע את מועד הלידה מראש ומאפשר נוחות למשפחה, להורים, מאפשר לקבוע תאריך לברית מילה. כששואלים לדעתי האישית, הכי טוב ללדת באופן טבעי".
כדאי לדעת כי כשאישה דורשת ללדת בניתוח קיסרי, לכאורה לא ניתן להתנגד לבקשתה, בעיקר בעידן חוק זכויות החולה. "השאלה בה מתלבטים הרופאים היא האם לידה מוגדרת כטיפול רפואי אם לאו. אם מדובר בטיפול רפואי, לפי חוק זכויות החולה חייבים לכאורה להציע לכל אישה ניתוח קיסרי כאלטרנטיבה, ולהציג את היתרונות והחסרונות. השאלה היא האם לידה היא טיפול רפואי, כשיכלה להתרחש בכל מקרה גם ללא התערבות", תוהה ד"ר לוריא. "כיום אנו משתמשים בטופס הסכמה לניתוח קיסרי שמפרט לאישה שמבקשת לעבור ניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית את כל הסיכונים. טרם הגענו לשלב שאנחנו מציעים ניתוח קיסרי לכלל הנשים בישראל, אבל אני חרד שבעתיד ניאלץ לעשות זאת".
באיגוד הישראלי למיילדות וגינקולגיה זכורים לאחרונה דיונים סוערים בסוגיית הניתוחים הקיסריים. "הדעות חלוקות בין הרופאים. ניתוח קיסרי קיים מלכתחילה לאותם מקרים בהם לידה נרתיקית עלולה לגרום נזק לאם ו/או לעובר. הטענה שנקטין את הסיבוכים במהלך הלידה על ידי ניתוחים קיסריים לכלל הנשים טרם הוכחה", אומר פרופ' אליעזר שלו, מנהל האיגוד הישראלי ומנהל המחלקה למיילדות וגינקולוגיה במרכז הרפואי העמק. "זה נושא שאפשר להתווכח עליו. אם ניתוח קיסרי הוא אלטרנטיבה שוות ערך ללידה טבעית, יש להציע את האפשרות לכל היולדות. מבחינתי התשובה היא 'לא'.
"לראיה, למרות שעלינו בשיעור הניתוחים הקיסריים כמעט פי שלושה ב-30 השנים האחרונות, לא חל שיפור בסיבוכים בלידות. להערכתי, אין ספק שלידה נרתיקית היא עדיין פתרון נכון לסיום ההריון. האיגוד בשלב זה לא חושב שצריך להציע לכל יולדת את האפשרות לניתוח קיסרי. כשהאישה מבקשת זאת מיוזמתה, האיגוד מתלבט איזו עמדה אחידה להציג, וישמח אם אנשי אתיקה ומשפט יסייעו בגיבוש עמדתו".
עוד דבר שיש לקחת בחשבון כשבוחנים את השאלה הקיסרית הוא כי בחירה חופשית בניתוחים קיסריים תוביל להרחבת הפערים בין נשים עשירות לעניות במערכת הבריאות הישראלית. "אם נציע ניתוח קיסרי לכל הנשים, לא נוכל לעמוד בזה. כבר במצב הקיים אנחנו בקושי מתפקדים, כשניתוחים קיסריים דורשים צוותים ותופסים חדרי ניתוח", אומר פרופ' שלו. "כשתתחיל בחירה בסוגיה זו, מי שיהיה לה כסף תוכל לעבור ניתוח קיסרי בבית חולים פרטי, ומי שלא יהיה לה כסף לא תוכל לעבור את הניתוח, וזה עוד לפני שהוכחנו שמדובר בפעולה שוות ערך ללידה טבעית. אנו עלולים להיגרר להרחבת הפערים ברפואה לעשירים ולעניים גם בתחום הלידות, וללא כל הצדקה רפואית", מתריע פרופ' שלו.
בקשה ללדת בניתוח קיסרי ללא סיבה רפואית היא תופעה מוכרת בחדרי הלידה, ולרוב מערבת הפניה לשירותים הסוציאליים של בית החולים. "יש נשים שמבקשות את זה מטעמי נוחות ואסתטיקה, כי אינן רוצות לעבור את תהליך הלידה. זהו טרנד שמגיע הנה מחו"ל", מספרת מירי פלד, עובדת סוציאלית ראשית בבית החולים לנשים ע"ש הלן שניידר שבבית חולים "בילינסון".
"יש נשים שחרדות מהלידה הראשונה, מהלא ידוע. חלקן מפחדות על רקע לידה קודמת שהסתיימה בסיבוך ומרגישות שיהיה בטוח יותר בניתוח קיסרי. יש נשים עם סף כאב נמוך, שלא מסוגלות לעמוד במצבי לחץ, תופסות את ההריון כמאיים ובטוחות שהתינוק ימות בלידה. אני בודקת מצבי לחץ אחרים בחייהן של הנשים ההרות, ורואה האם התמודדו איתם באופן יעיל. לעיתים הן קיבלו גם לפני ההריון תרופות פסיכיאטריות לטיפול בדיכאון וחרדה", מפרטת פלד.
לעיתים עולה הרצון בניתוח קיסרי כשאין לנשים מערכת תמיכה משפחתית כדי לעבור את הלידה הטבעית בחדר הלידה. "יש נשים חד הוריות שלא מוכנות בשום אופן לעבור תהליך של לידה רגילה כשאין להן תמיכה משפחתית לקראת ובמהלך הלידה", אומרת פלד.
קבוצה נוספת הנוטה לניתוחים קיסריים כוללת יולדות הסובלות מפיגור שכלי או הפרעה נפשית. "במקרים אלו יש לעיתים המלצה מכוונת של הצוות הרפואי וההורים ללדת בניתוח קיסרי כדי להפחית חרדה. נשים אלו עלולות להיכנס להתקף במהלך הלידה ולא לשתף פעולה עם הוראות הצוות, מה שעשוי לסבך את הלידה", אומרת פלד.
חרדה מתמשכת של האם ההרה מרגע הלידה עלולה להזיק להתפתחות התינוק, כך העידו מספר מחקרים בשנים האחרונות, אם כי הדעות בנושא חלוקות. בשנת 1999 פורסם בכנס ארגון הפסיכיאטרים האמריקני (APA) מחקר מאוניברסיטת קליפורניה, לפיו חרדה ולחץ במהלך ההריון מעלים סיכון ללידה מוקדמת וללידת פגים. נשים עם לחץ גבוה במהלך ההריון היו בסיכון גבוה פי ארבעה ללדת תינוקות מוקדם יותר מהמועד המתוכנן בסוף החודש התשיעי.
מחקר אמריקני שעקב אחר נשים בהריון שהיו עדות לאירועי 11 בספטמבר 2001 בסמוך למגדלי התאומים בניו יורק, מצא כי תינוקותיהם פיתחו הפרעות גדילה בשיעור גבוה יותר מתינוקות אחרים. גם חוקרים מברלין פרסמו לפני שנה כי לחץ על האם במהלך ההריון לא רק מגדיל את הסיכון להפלות, לידות מוקדמות ופגים, אלא מעלה סיכון להתפתחות מחלות בהמשך חיי התינוק.
מחקר מאוניברסיטת "לאובן" שבבלגיה, מצא השנה כי לאמהות עם חרדה בזמן ההריון נולדו ילדים שאובחנו כחרדתיים במעקב כעבור 15 שנה. בשנים האחרונות מנסות אחיות חדר הלידה להפחית את חרדת היולדת במהלך הלידה, בין היתר בשיטות הלקוחות מהרפואה המשלימה, למשל שיאצו, שהוכנס לאחרונה כשירות למספר חדרי לידה.
התערבות הצוותים הסוציאליים משתנה בהתאם לנסיבות. "אם מדובר בבקשה לניתוח קיסרי בלידה ראשונה, אני מנסה לתת מידע על תהליך הלידה, מנסה להפחית חרדה וחוסר ודאות. לעיתים הנשים משתכנעות ללדת באופן טבעי. לפעמים אני מבטיחה את הנוכחות שלי בלידה, או שמתאמת את נוכחותו של קרוב משפחה משמעותי אחר שילווה את היולדת ויעזור לה בהתמודדות", מסבירה פלד.
לעיתים מופנית האישה לטיפול התנהגותי קוגניטיבי להפחתת החרדה מרגע הלידה. "הכוונה לפעול לשינוי מחשבות שליליות כלפי הלידה. הטיפול כולל התמקדות במחשבות חיוביות. במספר מפגשים, אנו בודקים יחד עם האישה מה גורם לה לחשוב שההריון מסוכן לתינוק. לעיתים משלבים המלצות ללידה עצמה, למשל שיטות הרפיה להפגת מתחים, נשימות עמוקות. אני מציעה לנשים שירות לידה אישי שקיים בבית החולים לנשים, במסגרתו נעשית שיחה אישית עם מיילדת בכירה. בהמשך, אני לרוב מעבירה חוות דעת על שיטת הלידה המומלצת לרופאים - לידה טבעית או ניתוח קיסרי. השאיפה ברפואה היא לכיוון לידה טבעית, אך יש לעיתים נשים שמתקשות לעמוד בלחצים, או מתעקשות להימנע מרגע הלידה. כשהטיפול לא עוזר, אני נאלצת לעיתים להמליץ על לידה בניתוח קיסרי".
נא להמתין לטעינת התגובות
