עוברים לעתיד
אבחון וטיפול במומים עובריים במהלך ההריון תופסים תאוצה בשנים האחרונות, בין היתר בזכות פיתוחם של אמצעי אבחון טרום-לידתי ובראשם הMRI- העוברי - המאפשרים את אבחון המום והבנת משמעותו והשלכותיו המעשיות על היילוד ועל המשך ההריון
במקביל להתפתחות המרשימה בתחום הדימות, חלה התקדמות גם בפן הכירורגי, לרבות טיפולים תוך-רחמיים, או מיד לאחר הלידה, המביאים במקרים רבים לתוצאות טובות.
היום קיימת פעילות משולבת ענפה של רופאים מדיסציפלינות שונות המתמחים ברפואת העובר, החל ברופאים מתחום הגנטיקה, הגינקולוגיה, הרדיולוגיה, הקרדיולוגיה והאורולוגיה וכלה בכירורגים ונוירוכירורגים, כשמטרת עבודתם המשותפת לתת מענה מקיף בנושא בריאות העובר. הרופאים נדרשים לזהות מומים בעובר, לתת את הדעת בנוגע להתפתחות תהליכים פתולוגיים בעובר וגם לבצע, במקרים מסוימים, טיפולים מונחי הדמיה לפי הצורך.
פעילות זו צמחה מתוך תפיסה חדשה, המצביעה על הצורך במחקר רב-תחומי (שבו משולבים רופאים מדיסציפלינות שונות) וארוך טווח, אשר במסגרתו מתבצע מעקב לאורך שנים אחרי הילדים שטופלו באמצעים כירורגיים בעודם ברחם, או אובחנו כסובלים מהפרעה מבנית, לצורך קידום הטיפול והייעוץ העוברי במצבים של חשד למום מולד.
הMRI- העוברי, שהוכנס לשימוש בגלגולו הראשוני באמצע שנות ה80- בצרפת, הנו תוצר נוסף של ההתקדמות המרשימה בתחום רפואת העובר. פיתוח טכנולוגי זה מאפשר לנו כיום לבצע סריקה של העובר גם באמצעים של תהודה מגנטית, דהיינו סריקה לא פולשנית המשמשת להדמיית פנים הגוף ללא שימוש בקרני רנטגן, וברזולוציה גבוהה ביותר. הבדיקה יעילה בעיקר לצורך הדמיית מערכת העצבים המרכזית - המוח ועמוד השדרה.
בתמונה המתקבלת מהMRI- מתאפשרת סריקה של העובר גם תוך כדי תנועה וללא צורך בהרדמתו, זאת כי כל חתך של תמונה נרכש תוך פחות מ0.3- השנייה. יתרונו העיקרי של הMRI- העוברי הוא ברזולוציה הגבוהה והמרחבית שלו, שמספקת אינפורמציה אנטומית על התפתחות המוח העוברי ועוזרת לאבחון הפרעות מוחיות עדינות אשר ייתכן שלא היו באות לידי ביטוי באולטרה-סאונד רגיל. בנוסף, מדובר בבדיקת הדמיה שאין בה קרינה.
בדיקת הMRI- העוברי מתבצעת, על-פי אישור ה,FDA- החל בשבוע ה14- להריון. חשוב לציין שאבחנות מסוימות בהדמיית מוח העובר ניתנות לביצוע רק החל בשבוע ,25 עם תום התפתחות חלק הארי של המבנים המוחיים. הMRI- העוברי אינו מהווה תחליף לאמצעי הדמיה אחרים, אלא משלים אותם ומחדד את הממצאים, בכל מקרה של חשש לקיומו של מום
נשים מופנות לייעוץ בMRI- עוברי על-ידי גינקולוג, בעקבות ממצאים באולטרה-סאונד או בבדיקת מי השפיר המחייבים בירור נוסף, או על-ידי נוירולוג או נוירוכירורג ילדים במקרים של מומים במערכת העצבים המרכזית. ניתן להפנות לבדיקה זוגות שאחד מילדיהם נולד פגוע בעבר, זוגות שבהם אחד מבני הזוג נושא מחלה גנטית מאובחנת, או נשים שחלו ב(Cytomegalo Virus) CMV- בזמן הריון, נגיף דנ"א השייך לקבוצת נגיפי השלבקת.
הMRI- העוברי מאפיין את טיב המום ואת הסיבות להימצאותו. לדוגמה, אם בבדיקת אולטרה-סאונד שגרתית מתגלה התרחבות של אחד החדרים במוח ,(Ventriculomegaly) הרי שבאמצעות בדיקת הMRI- נוכל לעתים לאבחן את הסיבה להתרחבות (הצטברות של נוזלים במוח, דימום, רקמת מוח סמוכה שאינה תקינה וכו,(' ובהתאמה לשלוח את האם לטיפול נקודתי שיפתור את הבעיה ויאפשר לידה של תינוק בריא, אפשרות שלעתים מהווה חלופה להפסקת הריון.
למעשה, הMRI- העוברי מהווה כיום כלי נוסף הנותן מידע הכרחי להורים בסוגיית המשך ההריון או הפסקתו בשל מום כזה או אחר. ממצאי אולטרה-סאונד המצביעים על מום חמור, יעברו פרשנות נוספת באמצעות ה,MRI- פרשנות שתשלול, תפחית או תאשש את החשש לקיומו או לדרגת חומרתו של המום, והשלכותיו המעשיות על היילוד.
הדילמה מתעצמת כאשר מדובר בהריון IVF (הפריה חוץ-גופית,( כשהיולדת מבוגרת יחסית, או כשזוג מנוע מלבצע הפסקת הריון ממניעים אישיים.
על רקע המרקם התרבותי-דתי בישראל, דילמות אלו מתעצמות ומושפעות מהיבטים שאינם קליניים, ולכן חשוב לדעת שהיום, באמצעות אבחון וטיפול מתאים, ניתן להמשיך בהריון ואף להביא ללידתו של תינוק בריא.
במקרה שמדובר במום קשה שלא ניתן לתיקון, וכאשר הרקע התרבותי-דתי של הזוג אינו מהווה מכשלה להפסקת ההריון, יכול הזוג, בכפוף להחלטה של הוועדה להפסקת הריון (בהנחה שהאישה עברה את השבוע ה,(23- להחליט על הפסקת הריון.
חשיבות יתרה יש לייעוץ רב-תחומי במקרים של ציסטות תוך-מוחיות, הרחבת חדרי מוח, ממצאים של "עודף" נוזלים סביב המוח הקטן (אזור הגומה האחורית) ומבנה לא תקין של חוליות ותעלת עמוד שדרה. חלק מן המומים הללו ידרשו טיפול מיידי לאחר הלידה וחלקם ידרשו מעקב צמוד והתערבות מאוחרת יותר. האפשרות לזהות מום או בעיה במוח העובר תורמת למעקב צמוד וזהיר וטיפול שימנע נזק משני של הממצא המזוהה.
הייעוץ העוברי מרגיע לעתים קרובות את ההורים, שמצד אחד מקבלים אינפורמציה על ממצא חריג, אך מצד שני מתוודעים לאפשרויות הטיפול המודרניות הקיימות. הייעוץ העוברי יכלול בשלב זה גם התייחסות לאופן הלידה - כלומר לידה קיסרית מול לידה רגילה, וכן התייחסות לצורך (אם קיים) להקדים את מועד הלידה על מנת למזער כמה שניתן נזק אפשרי לעובר.
לדוגמה, מספר מקרים שבהם כן ניתן להתערב ולטפל במומים מולדים בעובר או מיד לאחר לידתו: הצטברות נוזלים בחדרי המוח (הידרוצפלוס או ציסטה תוך-מוחית) - נוזלים לא מנוקזים עלולים לפגוע בהתפתחות המוחית התקינה, החל בפיגור שכלי קל ועד כבד, לרבות דפורמציה של הראש והפרעות מוטוריות. הטיפול הסטנדרטי במצבי הידרוצפלוס הוא ביצוע ניקוז על-ידי העברת צינור מחדרי המוח לחלל הצפק (פריטונאום).
כיום, בעידן הנוירוכירורגיה המודרנית, קיימת אפשרות, במקרים מסוימים, לבצע ניתוחים בעזרת אנדוסקופ (סיב אופטי) לפתיחת מעקפים וחסימות. דוגמה למצב זה הוא הסיפור הבא, על זוג שציפה לתאומים בהפריה חוץ-גופית.
בשבוע ה28- להריון התגלה אצל העובר הזכר ממצא שלא נראה בסקירות הקודמות - ציסטה גדולה בחלל החדר התוך-מוחי. הלבטים בשלב זה היו עצומים הן מצד הגינקולוגים והן מצד ההורים. האם לבצע הפסקת הריון לעובר עם הציסטה? האם הדבר מסכן את התאום השני? האם התינוק ייוולד מפגר? האם קיים טיפול יעיל למצב?
במסגרת ייעוץ נוירוכירורגי שניתן להורים, הוסבר למשפחה כי הניסיון מלמד שבמקרים רבים של ציסטות תוך-מוחיות המטופלות בזמן - לפני שנוצר נזק משני ללחץ - מתפתח תינוק בריא, גם אם בחלק מן המקרים לאחר לידתו יצטרך לעבור ניתוח. בני הזוג החליטו להמשיך את ההריון, כאשר התינוק עם הציסטה נולד ללא כל חסר מבחינה נוירולוגית. בגיל מספר שבועות, לאחר שהראה סימנים של עליית לחץ תוך-גולגולתי - עבר בהצלחה ניתוח נוירוכירורגי אנדוסקופי וללא צורך בהתקנת שאנט בבית החולים דנה לילדים.
הדוגמה משקפת נכונה את הצורך בגישה רב-תחומית הכוללת ייעוץ עוברי טרום-לידתי על-ידי הרופאים שאמורים לטפל בתינוק לאחר היוולדו, שכן ייעוץ שכזה מאפשר להורים להבין טוב יותר את הממצא, להיערך נפשית וכלכלית במידת הצורך ולקבל החלטות שקולות יותר.
הצטברות נוזלים בחלל בית החזה: הנוזל המצטבר בבית החזה של העובר לא מאפשר התפתחות תקינה של הריאות (היפופלזיה ריאתית). על ידי החדרת מחט תחת הנחיית אולטרה סאונד, ניתן לנקז את הנוזל ולמנוע את הפגיעה הריאתית. פגם נוסף שעלול לגרום לפגיעה בריאות ולאי הבשלתן, הוא פגם בסרעפת המביא לדחיקת אחד מאיברי הבטן לתוך חלל ביתהחזה (הרניה דיאפרגמטית).
חסימות בדרכי השתן: חסימות אלו עלולות לגרום נזק לכליות, וניתן לטפל בהן באמצעות הרחבה של דרכי השתן והכליות, או לחלופין, במקרה שנראה, על-פי שתן העובר, שטרם נגרם נזק כלייתי, על-ידי יצירת מעקף לחסימה באמצעות החדרת נקז המחבר בין שלפוחית השתן לרחם.
גידולים בשליה ובעובר: גידולים בשליה, כגון כוריואנגיומה, או בעובר עצמו, כגון סקרוקוקסיגיאל טרטומה, עלולים לגרום לאי-ספיקת לב העובר, להתפתחות הידרופס (צבירת נוזלים במדורי גוף שונים) ולמוות תוך-רחמי. לעתים ניתן לחסום את כלי הדם המספקים גידולים אלה באמצעות צריבה חשמלית בלייזר או על-ידי הזרקת חומרים שונים לגידול.
הכותבות הן נוירוכירורגית ילדים, בית-החולים דנה לילדים, המרכז הרפואי תל-אביב, ומנהלת היחידה לרדיולוגיה פדיאטרית, המרכז הרפואי תל-אביב
נא להמתין לטעינת התגובות
