מחלות דם נדירות
קבוצת ילדים לא קטנה בארץ סובלת ממחלות דם הנגרמות מהפרעה מולדת, במיוחד בגלל נישואי קרובים. בקרב הבדואים בנגב, למשל, אותרו כ70- מתוך 100 החולים בעולם באחת המחלות
רבות מהמחלות הנרכשות קשורות ביצירת נוגדנים לאחד ממרכיבי הדם והן יכולות להיות חריפות או כרוניות. כך, למשל, הרס של לוחיות הדם על-ידי נוגדנים במחלה, הקרויה טרומבוציטופניה אימונית, שהנה הסיבה השכיחה ביותר לירידת טסיות הדם בילדים. הטיפול במחלות שבהן יש נוגדנים למרכיבי הדם כולל הפחתת ייצור הנוגדנים או חסימת פעולתם. לעתים נזקקים גם לכריתת טחול, שהוא האיבר שבו חל עיקר ההרס של לוחיות הדם.
מחלות שבהן יש הפרעה מולדת בייצור של כל מרכיבי הדם (השכיחה ביותר ביניהן: אנמיה ע"ש פנקוני,( או חלקם (לדוגמה, אנמיה ע"ש בלקפן דיאמונד ונוטרופניה ע"ש קוסטמן) הן ברובן מחלות גנטיות. הן קיימות בכלל האוכלוסייה, אך נפוצות יותר באוכלוסייה שבה נהוגים נישואי קרובים, כמו באוכלוסייה הערבית בישראל. ברוב המחלות הללו ההסתמנות הקלינית רחבה יותר ובנוסף לירידה במרכיבי הדם יש גם מומים מולדים, ובחלק מהמחלות גם נטייה להתפתחות ממאירות.
הטיפול המועדף בחולים הללו, כאשר יש תורם מתאים, הוא השתלת מח עצם, המאפשרת הכנסת תא-אב תקין במקום תאיהאב הפגומים של החולה, וכך מושג ייצור דם תקין.
בשנים האחרונות, עם מיפוי הגינום האנושי וההתקדמות בשיטות האבחון המולקולרי, חלה התקדמות בזיהוי הגנים המעורבים במחלות הללו וגם בהבנת אופן פעולתם.
לגילויים אלה כמה השלכות חיוביות. הראשונה היא היכולת לאבחן במדויק את המחלה ולמנוע מקרים נוספים במשפחות על-ידי ביצוע אבחנה טרום-לידתית בתחילת ההריון, או אפילו לפני ההשרשה במקרים של הפריית מבחנה. קיימת גם אפשרות, במקרים מיוחדים, להחזיר לרחם עובר שלא רק שאינו חולה במחלה, אלא הוא גם מתאים מבחינת סוג הרקמות לאח חולה, וכך יכול להיות תורם להשתלת מח עצם לחולה.
כדי לאפשר את בדיקות המניעה יש לזהות את הפגם ברמה הגנטית בכל חולה חדש. חקר של הפגם הגנטי בחולים הביא גם לזיהוי תהליכים שקודם לכן לא ידעו שהם קיימים כלל. לדוגמה, בחקר של אחד מכישלונות מח העצם התורשתיים, אנמיה ע"ש פנקוני, שבה בנוסף לכישלון מח עצם יש נטייה להופעת מומים מולדים ולממאירויות, נמצא שהפגיעה היא בחלבונים המשתתפים בתיקון נזקים בחומר התורשתי (ד.נ.א,( ובחלק מהחולים מעורב החלבון ,BRCA2 שפגיעה בו קשורה גם בנטייה לסרטן השד ולסרטן השחלות.
הבנת הפגמים חיונית לטיפול גנטי, שהוא בשלבי ניסוי אינטנסיביים בחולים הללו. הבנה זו יכולה גם להביא למחשבה על טיפולים אחרים בממאירות, למשל הפחתה או העלאה ברגישות לכימותרפיה על-ידי שינוי רמת חלבוני פנקוני בתא.
היות שמדובר במחלות נדירות בעלות הסתמנות קלינית מגוונת אנחנו משתדלים, גם בעזרת החברה להמטולוגיה אונקולוגיה ילדים וחברינו ההמטולוגים בארץ, למפות את החולים במחלות
קבוצה נוספת של ילדים הסובלים ממחלות דם כרוניות היא ילדים בעלי הפרעות בייצור ההמוגלובין, בעיקר מסוג תלסמיה, אך גם הפרעות אחרות כמו אנמיה חרמשית. גם מחלות אלו הנן תורשתיות וקשורות בייצור מופחת ביותר של המוגלובין, המצוי בכדורית האדומה ואחראי לנשיאת החמצן מהריאות לרקמות.
תלסמיה שכיחה היום בעיקר באוכלוסייה הערבית, אם כי קיימת גם ביהודים ממוצא ים תיכוני. בגלל חסר הדם הקשה נזקקים הילדים החולים בצורתה הקשה של המחלה (תלסמיה מאג'ור) לעירויי דם מדי שלושה שבועות למשך כל חייהם.
כתוצאה מעודף עירויי הדם מצטבר בגוף ברזל, שאותו יש לסלק באופן קבוע על מנת למנוע את שקיעתו בלב ובבלוטות הפרשה פנימיות. עד היום נזקקו החולים לשם כך לזריקה תת-עורית ממושכת של חומר קושר ברזל (דספרל) מדי לילה למשך שמונה עד 10 שעות. היות שהברזל שוקע בלב וגורם לאי-ספיקת לב ולהפרעות קצב, יש קשר ישיר בין עומס הברזל לבין תוחלת חיי החולים.
אצל חולים שנענים ומקפידים על הטיפול הקשה בקושרי ברזל נמנע הנזק לאברים עקב עומס הברזל ואורך חייהם תקין. חלק ניכר מהחולים שלנו היום נהנים מבריאות טובה וחלקם אף הורים לילדים.
לאחרונה יש גם התקדמות מבטיחה בשטח תרופות קושרות הברזל. עבודות ראשוניות מראות שתרופה בדרך הפה (דפריפרון) יכולה לאפשר הורדה במספר הימים בשבוע שבהם יש צורך במתן הזריקות, ולאחרונה פותחה גם תרופה נוספת הניתנת בדרך הפה (Exjade) ומצויה בימים אלה במסלול של אישור מזורז על-ידי מינהל התרופות האמריקני. אם לא יתגלו תופעות לוואי בלתי צפויות ואם תוכח יעילותה בקשירת ברזל, ייתכן שלא יהיה צורך יותר במתן זריקות של תרופות קושרות ברזל.
בנוסף לטיפול האינטנסיבי בחולים, אנחנו רואים את תפקידנו במניעת מחלות קשות אלו. הגנים לייצור שרשרות הגלובין היו בין הגנים הראשונים שנלמדו בצורה יסודית. הגן שפגמים בו גורמים לבטא-תלסמיה (וידועים מעל 200 כאלה) קטן יחסית, ולכן לא קשה לזהות בכל חולה בעזרת בדיקת DNA את הפגמים הגורמים לתלסמיה.
בכל משפחה חדשה, או כאשר שני בני זוג נשאים, מבוצעת קביעת המוטציות והם מופנים לביצוע בדיקה טרום-לידתית בתחילת ההריון ולהפסקת הריון מוקדמת במקרה שהעובר נגוע. בעזרת מאמצים לזיהוי נשאיות בעת ההריון ובדיקת בעליהן לקיום תלסמיה, אנחנו עדים לירידה במספר המקרים החדשים של תלסמיה בשנים האחרונות, אם כי עדיין יש צורך בהגברת מאמצי המניעה לשם הכחדה מלאה של המחלה.
בשל ריבוי נישואי הקרובים חלק מהמחלות, ובמיוחד אלו שאינן קטלניות, נפוצות בארץ הרבה יותר מאשר בשאר העולם. לדוגמה, מחלת דם נדירה שבה יש הפרעה בייצור הדם, הקרויה: Dyserythropoietic Anemia type I ובקיצור .CDA I בישראל אותרו עלידי ד"ר חנה שלו, מנהלת מרכז הילד של שירותי בריאות כללית ברהט, ורופאי היחידה להמטולוגיה ילדים בבי"ח סורוקה כ70- חולים כאלה בקרב אוכלוסיית הבדואים בנגב. בכל העולם תוארו לא יותר מ100- חולים כאלה.
בעזרת לימוד המחלה באוכלוסייה זו הצלחנו במרכז שניידר לזהות את הגן שמוטציות בו גורמות למחלה (CDAN1) ולחלבון הפגוע קראנו קודנין.1- התפקיד של חלבון זה עדיין לא ידוע ופעילותו נחקרת במעבדתנו. הבנת פעולתו של חלבון זה, המשתתף כנראה בחלוקת תאי האב האדומים, יכולה לגרום להבנה טובה יותר של תהליכים הקשורים ביצירת הכדוריות האדומות, וייתכן גם ליישומים טיפוליים.
היות שחלק ניכר מאוכלוסיית החולים שבהם אנו מטפלים סובלים ממחלות כרוניות, הילד ומשפחתו צריכים להתמודד עם טיפולים חוזרים בבית-החולים ועם טיפול ביתי יומיומי. חשובה לכן גם מסגרת תמיכה בילד ובמשפחתו, הכוללת קשר הדוק עם אחיות שהתמחו בטיפול בחולים כאלה ועם עובדות סוציאליות המכירות היטב את אופי המחלות. מטרתה של הסביבה התומכת לעזור לילד במאבקיו הקשים במחלה, בסביבתו הקרובה ובבית-הספר שלו, בכדי שיוכל למצות את יכולתו ולהיות מבוגר שישתלב בחברה למרות מגבלותיו.
הכותבת היא מנהלת היחידה ההמטולוגית במרכז שניידר לרפואת ילדים
נא להמתין לטעינת התגובות
