בלי בירוקרטיה, בלי ייסורים: איך לעבור קופת חולים?
הקשר שלנו עם קופות החולים רחוק מלהיות חתונה קתולית, ותמורת כמה שקלים ודקות בודדות אנחנו יכולים לצאת לדרך חדשה בקופת חולים חדשה. לפני שעוברים, כדאי לבחון את ההבדלים בין הקופות השונות
אך הבשורות העגומות והמטרידות מהחזית המנהלתית יכולות גם לספק לנו צלצול השכמה - הקשר שלנו לקופת החולים רחוק מלהיות חתונה קתולית, ותמורת כמה שקלים ודקות בודדות אנחנו יכולים לצאת לדרך חדשה בקופה חדשה.
כמות האנשים העוברים בין שירותי בריאות כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית, הינה זעומה ועומדת על 1.6% בלבד מאחוז המבוטחים - כ-100 אלף לקוחות בלבד בשנה. זאת למרות שהמעבר מקופת חולים, שעלותו עומדת על מעט יותר מ-10 שקלים, איננו כרוך בטרדות, וייסורים, שנלווים לעתים להתנתקות מספק שירותים פרטי.
ככלל, קופות החולים הינן ארגונים שלא למטרות רווח, המחויבים על פי חוק לספק סל שירותים זהה למבוטחיהן, המוגדר עלידי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
עם זאת, למרות שהכיסוי הביטוחי הבסיסי הינו זהה, הרי שקופות החולים שונות זו מזו במספר פרמטרים. ביניהם, פריסתן הגאוגרפית, עשויה להפוך את מיקומה של אחת לנגישה יותר מאחרת, מבחר רופאים שתחומי ורמות ההתמחות שלהם עשויים להלום בצורה טובה יותר את צרכיו של המבוטח; והכיסויים המצויים בביטוחים המשלימים המבדילים אותן זו מזו.
אי לכך בהכרעה בנוגע למעבר לקופה אחרת, קשורים סכומי כסף משמעותיים וכמובן בריאות, מה שהופך אותה להחלטה שראוי לשקול. לפני שמגיעים להחלטה זו, יש לבדוק מדוע ולמה לעבור קופה? מיהן קופות החולים, וכיצד (אם וכאשר) ניתן לבצע את המעבר.
ככלל, כל אזרח במדינת ישראל מחויב בהרשמה לקופת חולים כלשהי, וככל הנראה הוא גם רשום באחת בין אם הקדיש לכך מחשבה ובין אם לא. צעירים עד גיל 18 מצורפים באופן אוטומטי עם לידתם לקופת החולים של ההורה, ולאחר גיל 18 או מיד בתום תקופת השירות הצבאי, הם יכולים לעבור לכל קופה בה יחפצו.
על מנת לעבור לקופת חולים אחרת, על המבוטח לגשת לסניף הדואר, שם ניתן למלא טופס מעבר המופנה לביטוח לאומי, ובו מציינים את שם הקופה אליה מעוניינים לעבור. עלות האגרה הנדרשת לצורך מעבר קופה הינה כ-13 שקל בלבד. מילוי הטופס איננו דורש הודעה על המעבר לגורם כלשהו.
למעשה שתי ההגבלות היחידות הקיימות מעבר לאלו הנזכרות הן כי המעבר מוגבל ללא יותר מפעמיים בשנה - מה שיספק ככל הנראה את רוב רובם המוחלט של המבקשים לעבור, וכן קיומן של 6 תחנות מעבר בלבד בכל שנה. תחנות המעבר מתפרסות בטווחים של חודשיים החל מ-1 בינואר בכל שנה, כך שתחנות המעבר הינן בתחילת החודשים: ינואר, מרץ, מאי, יולי, ספטמבר ונובמבר.
כדי "לעלות על הרכבת" ולהגיע לקופה החדשה בנקודת יציאה כלשהי, יש להירשם כחודש וחצי מראש; כך לדוגמה, במקרה והנכם מעוניינים לעבור לקופת חולים חדשה עם פרוס השנה החדשה, יש למלא את מסמכי המעבר לכל המאוחר ב-15 בנובמבר. במקרה בו מילאתם את הטפסים במועד מאוחר יותר, תידרשו לחכות לנקודת היציאה הבאה.
הזכות לעבור לכל קופת חולים שנרצה מעוגנת בחוק, ואין צורך לעמוד במבחנים כלשהם, להצהיר על מצבנו הבריאותי או להתחייב לתקופת זמן כלשהי. הדבר נכון גם במקרה והמבוטח הוא אדם חולה וצפוי להפוך לנטל על הקופה החדשה.
ההוצאה של מדינת ישראל על בריאות עומדת על 7.7% מהתוצר, ושיעור הולך וגדל ממנה הנאמד כיום ב-42% ממומן באופן פרטי על ידי האזרחים - בין אם ברכישת תרופות המצויות מחוץ לסל, מימון ניתוחים מורכבים, רפואת שיניים, חוות דעת, התייעצויות וכן ביטוחים משלימים האמורים להבטיח כי במידת הצורך יוכל המבוטח לזכות בכיסויים אלו.
הביטוחים המשלימים מתחלקים לשני רבדים
סיבה נוספת לרכישת ביטוח משלים הוא כי במידה רבה מבוטחים אשר אינם מצויים במסלול ביטוח משלים עלולים לחוש את עצמם כ"מבוטחים סוג ב"' של הקופות, ולמצוא למשל כי הם משלמים מחירים גבוהים יותר מחבריהם בעלי הביטוח המשלים עבור התרופות המצויות מחוץ לסל הבריאות.
הביטוחים המשלימים כוללים לפיכך הנחות לתרופות שאינן כלולות בסל, בתנאי שלא מדובר בתרופות מצילות חיים. בין הביטוחים המשלימים: ביטוח סיעודי אותו מציעות הקופות לצד הביטוח המשלים, כיסוי חלקי של עלות ניתוחים פרטיים, מימון הבראה לאחר אשפוז, התייעצויות, סל הריון ומוצרים נוספים.
בניגוד לביטוח הכללי, האמור לספק אותה רמת כיסוי לכל המבוטחים, הרי שהביטוחים המשלימים עשויים להיות שונים זה מזה. במקרה ואתם שוקלים מעבר קופה, מומלץ לבחון אילו כיסויים מציעה כל קופה ובאילו רמות מחירים. ביטוח נוסף הניתן באופן נפרד ונמכר גם הוא על ידי הקופות הוא ביטוח סיעודי, וגם כאן ייתכנו הבדלים שמוטב לעמוד עליהם לפני המעבר.
בעבר היו מבוטחים חדשים העוברים לקופה חדשה ומבקשים לרכוש ביטוח משלים, נאלצים לחכות פרקי זמן של בין 3 חודשים לשנתיים, כדי לזכות בסוגים שונים של כיסויים ביטוחיים. כך לדוגמה נדרשו 3 חודשים כדי לזכות בהכשרה לקבלת ייעוץ נוסף, וכשנתיים לצורך הכשרה לביטוח רפואי משלים לניתוחי לב.
הסיבה לקביעת תקופת ההכשרה היתה מניעה של "ניצול לרעה" של מעבר הקופה, בו חולה קשה עובר רק כדי לקבל שירותים של רופא מסוים השייך לקופה אחרת. תקופת ההכשרה הבטיחה כביכול כי המעבר לא ינבע מרצונו של החולה לקבל טיפול נקודתי, אלא כהחלטה אסטרטגית.
נוהג זה היווה למעשה חסם משמעותי בפני מעבר, כיוון שהוביל להרעה משמעותית בהיקף הכיסוי הביטוחי לו זוכים הנוטשים בשנתיים הראשונות. היום נהוג כי במקרה ולקוח נהנה מביטוח משלים בקופה ממנה עבר, הרי שבמקרה וירכוש כיסויים ביטוחיים משלימים באותה רמת כיסוי, לא יצטרך לחכות תקופת הכשרה נוספת, אשר משמעותה הוא כיסוי ביטוחי דל יותר.
קופות החולים אינן עושות חיתום רפואי שמשמעותו בחינת מצבו הבריאותי של הלקוח כתנאי לביטול תקופת ההכשרה, כך שלמעשה התייחסות לפרמטר זה רלוונטית אך ורק לעולים חדשים או למבוטחים שמבקשים לרכוש ביטוח משלים בפעם הראשונה.
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם