ללכת על בטוח: כך תוודאו שהביטוח שלכם משתלכם
חברות הביטוח ספגו מכה במשבר הכלכלי - ואנחנו הנפגעים הבאים. מחירי הביטוח יעלו, ומי שינסה לתבוע - יגלה שהחברות עושות הכל כדי להתנער מהתחייבויותיהן. מה הלקח? לא להתפתות לחתום על פוליסות ריקות מתוכן, ולהיזהר מהמוקשים המתוחכמים שטומנים לנו - במיוחד בביטוחי אובדן כושר עבודה ובביטוחים סיעודיים
חברות הביטוח הישראליות נמצאות כיום במצב כלכלי בעייתי מאוד, וצפויה להן שנה קשה נוספת. ההכנסות בענף החיסכון הפח נסיוני וביטוחי חיים ופנסיה נפגעו באופן משמעותי כתוצאה מההאטה במשק.
מה זה אומר לגבינו, הלקוחות? לצערנו, מנהלים בכירים בחברות הביטוח כבר הבהירו, פומבית, כי השנה צפויה עלייה חדה במחירי הביטוחים. בנוסף, אם תרצו לתבוע את החברות בגין ביטוחים שונים תגלו שקשה הרבה יותר לקבל את הפיצויים שלהם אתם זכאים.
כאן נמצאת למעשה הנקודה הכואבת ביותר במערכת היחסים שלנו עם חברות הביטוח. אין דבר מתסכל, מדכא ומרתיח יותר מאשר לגלות כי לאחר ששילמתם במשך שנים ארוכות עבור ביטוח, ברגע האמת - החברה מתנערת מכם.
הדבר נכון אפילו יותר כאשר מדובר בביטוחי בריאות השנה, אז יעשו חברות הביטוח הכל כדי למנוע מאיתנו לקבל כספים שמגיעים לנו בצדק.
איך מתגוננים? אספנו כמה מקרים בתחומי הביטוח השונים שמהם אפשר להפיק לקחים בנוגע להתנהלות מול החברות המבטחות ומול שיטות ההתחמקות שלהן, וכן עצות להתנהלות השוטפת מולן.
אחת הטענות הפופולריות ביותר של חברות הביטוח לדחיית תשלומי פיצויים בביטוחים רפואיים למיניהם, לפי עו"ד אמיר לוי ממשרד לוי קאופמן, המתמחה בתביעות ביטוח, היא "אי גילוי מצב בריאותי קודם".
"כשהמבוטח מגיש בקשה לממש את הפוליסה שלו בגין בעיה חמורה בגב, חברת הביטוח שולפת באופן מפתיע תיק מצהיב ומעלה אבק, ובו גיליון רפואי מלפני שנים רבות", מסביר לוי, "שם מתועד שהמבוטח פנה לרופא בעבר הרחוק והתלונן על כאבי גב. חברת הביטוח טוענת מול המבוטח כי לא גילה לה על קיומה של בעיה בריאותית קודמת, ולכן אינו זכאי לתגמולי הביטוח".
לדבריו, הדחייה מבוססת על ההנחה שאם חברת הביטוח ידעה על המצב הקודם בזמן שערכה את הפוליסה, היא לא היתה מבטחת את הלקוח או שהיתה דורשת ממנו לשלם פרמיה גבוהה יותר.
לצערנו, הטענות הללו שכיחות מאוד. כדי למנוע אותן, יש לתת את הדעת לכמה היבטים: ראשית, בשעה שחותמים על הצעת הביטוח, הכוללת גם הצהרת בריאות, יש למלא אותה באופן מדויק ככל שניתן, ולהצהיר על כל בעיה רפואית ידועה. הימנעות ממסירת מידע עלולה לפעול בבוא היום לטובת חברת הביטוח.
גם אם
שאלה אחרת היא כיצד מבוטח אמור לזכור בדיוק מה נרשם בתיקו הרפואי 30 שנה קודם לכן? "זו בדיוק הבעיה", מציינת עו"ד ענת (כהן) קאופמן, שותפתו של לוי.
"מי לא התלונן פעם שכואב לו הגב? חברות הביטוח מנסות פשוט להתלבש על רישום קלוש כדי למנוע את תשלומי הפיצויים. על מבוטחים שחותמים על הצהרת בריאות, ולצדה חותמים על טופס ויתור סודיות רפואית, לציין מפורשות בהצהרת הבריאות כי 'כל הדברים שרשמתי בהצהרת בריאות זו הינם מזיכרוני בלבד, ומאחר שחתמתי על טופס ויתור סודיות, החברה מוזמנת לעיין בתיק הרפואי שלי'".
הצעד הזה מחליש מאוד את טענת חברות הביטוח בנושא אי מסירת האמת, בבואן לטעון שלא ידעו על קיומה של בעיה בריאותית.
לעתים טוענות חברות ביטוח על קיומו של מצב בריאותי בעייתי קודם, כאשר כל שקיים בתיק הרפואי הינו תלונה שנבדקה ונמצאה כלא פתולוגית - למשל כאב בחזה שבדק קרדיולוג, אך לא נמצאה כל מחלת לב.
"כאשר עולה טענה מסוג זה מטעם חברת הביטוח", מציעה קאופמן, "לא כדאי להרים ידיים, אלא להמשיך ולהתעקש שמדובר בבדיקה שגרתית שנעשתה בעבר ולנסות להביא לכך סימוכין".
סוג נוסף של ביטוחים שיוצרים קשיים רבים ובלתי צפויים למבוטח הם ביטוחי אובדן כושר עבודה.
"רוב המבוטחים אינם יודעים כי פוליסות אלה ניתנות למימוש רק במקרים קיצוניים וקשים", מבהיר לוי "קיים פער אדיר בין ההבנה והציפייה של ציבור המבוטחים לגבי מצב של אובדן כושר עבודה לבין תנאי הפוליסה".
לטיפולו של עו"ד לוי הגיע תיק שבו חלתה בעלת פוליסה העובדת בענף ייצור יהלומים. המוסד לביטוח לאומי קבע לה 73% נכות רפואית, וזו ביקשה לממש את הפוליסה, אך חברת הביטוח דחתה את הפנייה בטענה כי היא אינה עונה על ההגדרה בפוליסה.
הפוליסות ברובן דורשות קיומם של תנאים מצטברים למימושן. בהם, אובדן של 75% לפחות מכושר העבודה - כתנאי סף גבוה, והוכחה שהפונה לא יכול לשוב לעבודה שבה עסק.
המוקש טמון, למעשה, בתנאי זה - הפוליסה דורשת הוכחה שהנפגע אינו מסוגל "לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו".
לתוספת המשמעותית הזו של ההגדרה רוב המבוטחים אינם מודעים, לטענת לוי. במקרה של המבוטחת שעבדה בענף היהלומים, חברת הביטוח טענה שהיא יכולה לעבוד בטלמרקטינג, כמטפלת או כטבחית וכדומה.
במקרה כזה, ובדיעבד, אם הגענו למצב שבו אנו כבר צריכים לממש את הפוליסה ייתכן שלא יהיה הרבה מה לעשות.
עם זאת, לוי ממליץ להתעניין לגבי פוליסות חדשות בשוק, הספציפיות למקצוע שבו עבד המבוטח. פוליסה כזו תיכנס לתוקף כאשר יוכח שהמבוטח איבד את יכולתו לעבוד במקצוע, ללא התוספת הבעייתית הקשורה ל"כל עבודה אחרת". כדאי לנסות ולמצוא גם פוליסות שמאשרות אובדן כושר עבודה בשיעור של 50% נכות בלבד.
פוליסה נוספת שכדאי לבחון מעניקה כיסוי ביטוח במקרה שמתגלות מחלות קשות כמו סרטן, שבץ מוחי והתקפי לב. גם כאן כדאי לתת את הדעת לתנאי מימוש הפוליסה.
במסגרת תביעה הקשורה בפוליסה שבה לקה המבוטח באירוע לב, מצאו לוי וקאופמן מצב אבסורדי: ברוב הפוליסות נדרשים 3 תנאים כדי להוכיח את קיומו של התקף לב. אחד מהם מבקש להביא רישום שינויים בא.ק.ג, המלווים בהופעת גל Q. הימצאותו של גל זה מתגלה רק כאשר החולה מגיע לבית החולים בשלבים מאוחרים של ההתקף.
כך עשויים להתרחש מקרים רבים שבהם אדם עובר אירוע לב, אשר לדעת כל קרדיולוג יוגדר כ"התקף לב", אך מכיוון שהוא הגיע בזמן לבית החולים ומיד הוכנס לצנתור, טרם אובחנו אצלו גלים.
התוצאה היא, מבחינת חברות ביטוח רבות - שלא יהיה זכאי לקבלת תגמולי הביטוח. בבדיחות הדעת אומר הקרדיולוג שייעץ לעורכי הדין, כי יש להמליץ למבוטחים, כאשר הם מגיעים לבית החולים לאחר התקף לב, לסרב לקבל טיפול בטרם יוחמר מצבם, ויימצאו אצלם גלי ה-Q, כדי שיהיו זכאים לפיצויים לפני תנאי הפוליסה.
הביטוח הסיעודי בעייתי ביותר למימוש. מבוטחים רבים משלמים פרמיות במשך שנים. וכאשר מצבם הבריאותי מידרדר והם נדרשים לתמיכה סיעודית, חברות הביטוח מתנערות מהם.
זהו המצב השכיח לגבי ביטחים שכאלה, משום שכאשר נחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוגדר סל שירותים חדש, שצמצם את קבלת השירות הסיעודי ויצר צורך מהותי בביטוחים סיעודיים פרטיים.
במצב הזה החלו חברות הביטוח השונות בשיווק המוני של פוליסות מהסוג הזה, והשיווק התמקד בעיקר במבוטחי קופות החולים השונות והציע להם ביטוח משולב עם הביטוח המשלים של הקופות.
הפקידים בקופות החולים ניסו לצרף כמה שיותר מבוטחים ועשו זאת בהליך מזורז, מבלי שנערך שלב מקובל של חיתום - שפירושו בדיקה מדוקדקת של מצבו הרפואי של המבוטח. שלב החיתום קריטי, מפני שבהתבסס עליו מחליטה חברת הביטוח אם לבטח את המועמד ובאילו תנאים.
"בהליך המזורז חברות הביטוח עשו עסק מצוין", מסביר קאופמן, "הן הוסיפו לרשימת מבוטחיהם לקוחות מבוגרים רבים וגבו מהם פרמיות עבור הביטוח הסיעודי. הן ידעו שקיימת הסתברות גבוהה שכאשר יגיע היום שבו המבוטח יזדקק לשירות סיעודי, יוכלו לטעון שהן לא חייבות לממשו כי המבוטח לא עומד בתנאי הביטוח".
במקרה שייצגה קאופמן בעבר החתימה חברת הביטוח מבוטחת בגיל 55 על פוליסה של ביטוח סיעודי. בגיל 60 נזקקה המבוטחת לטיפול סיעודי, אך חברת הביטוח סירבה לממן אותו, בטענה שהיא סובלת מהשמנת יתר, וכי בפוליסה כתוב מפורשות כי הסובל מהשמנת יתר אינו זכאי לתגמולים.
בדיון שהתקיים בבית המשפט טענו עו"ד לוי וקאופמן, כי כאשר הוחתמה המבוטחת על הצעת הביטוח, ישב מולה סוכן, ומאחר שהשמנת יתר הינה פגם הבולט לעין, הוא היה מחויב להעיר את תשומת לבה לחריגה הקיימת בפוליסה בעניין זה. בסופו של דבר הושגה פשרה והחברה מימנה את השירותים הסיעודיים של המבוטחת.
בכל מקרה, אסור לחתום על ביטוחים סיעודיים בלי לקרוא במדוקדק את תנאי הפוליסה. אם יש צורך, פנו לעזרה מקצועית לפני חתימה. גם אם קיבלתם "מכתב דחייה" מהביטוח בעקבות תביעה, אין צורך להתרגש.
החברות פועלות בשיטת "מצליח" - קודם כל, הן דוחות את בקשת הפיצויים. אם המבוטח התייאש, חברת הביטוח הרוויחה. המבוטח פונה לבית המשפט? עדיין החברה תרוויח, כי מהלך המשפט דוחה את תשלומי הפיצויים. גם אם תיחתם לבסוף פשרה, החברה עשויה לחסוך כסף נוסף.
נא להמתין לטעינת התגובות
