כל האמת על ביטוח אובדן כושר עבודה
צריך לקרוא בקפידה את הסעיפים הקטנים ולחפש את הפוליסה המתאימה ביותר עבור המקצוע שלכם. הדברים שכדאי לשים אליהם לב כשבוחרים פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה
אז למרות הצורך להיאבק בחברת הביטוח, עדיין עולה השאלה איזו פוליסה הכי טובה עבורנו?
מבדיקה שערכנו באמצעות מומחים בשוק הביטוח עולה, כי אין פוליסה אולטימטיבית שניתן להמליץ עליה. לפוליסות מסוימות יתרון בעצם הגדרת המצב של אובדן כושר עבודה, באחרות יש יתרון בתנאי השיקום ופוליסה אחרת שייכת לחברה שידועה כמשלמת, אבל התנאים בה לא מרשימים.
דורון הורנפלד, מנכ"ל חברת הייעוץ פרימיום ביטוחים, מסביר כי כל אחד צריך להחליט מהם הסעיפים החשובים ביותר עבורו לפני שהוא בוחר פוליסה. סעיפים אלה יכולים להיות קשורים לעיסוק, למין המבוטח (לנשים חשוב כמובן נושא ההריון והלידה), או לאזור המגורים (למשל, כיסוי מפני פגיעות טרור).
אז מהם הסעיפים שחשוב לבדוק לפני שחותמים על פוליסת אובדן כושר עבודה? הסעיף הראשון החשוב הוא עצם ההגדרה וההבדל בין מקצועות צווארון לבן לבין צווארון כחול, וההבדלים בין הגדרה עיסוקית לבין הגדרה מקצועית.
הורנפלד מביא מקרה של עורך דין שנהג להופיע בפני בית משפט, ובעקבות פגיעה כלשהי לא יכול היה לעשות זאת יותר (אף שהמשיך לעבוד כעורך דין). מקרה אחר הוא של רופא שיניים המתמחה בשתלים - התמחות שדורשת יד יציבה מאוד. אם ייפגע הוא יוכל להמשיך לעבוד כרופא שיניים, אך לא לעסוק בשתלים. מה קורה במקרים כאלה? אם פוליסת הביטוח של השניים היא מקצועית, המקרים לא יוכרו כאובדן כושר עבודה, אך אם ההגדרה בפוליסה היא עיסוקית - התביעות יתקבלו. הורנפלד מסביר גם כי בתוך הגדרה זו יש הבדלים בין החברות. חלקן דורשות שהמבוטח יוכיח כי עבד במקצוע בחמש השנים שקדמו לפגיעה, חלקן דורשות שנה ואחרות דורשות רק עיסוק בסמוך למקרה הביטוח, מה שמותיר פתח תמרון נרחב.
הגדרה עיסוקית רלוונטית בעיקר למקצועות צווארון לבן, ובמעבר לצווארון כחול יש שטח אפור רב. כך למשל, טכנאי מחשבים יכול לדרוש רישום של צווארון לבן-ולכן גם הגדרה עיסוקית, שבה לרוב יש סיכויים טובים יותר לקבל פיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה. במקצועות הצווארון הכחול ההגדרה היא תמיד מקצועית, ולכן חברת הביטוח תפנה במרבית המקרים לעבודה אחרת בתחום דומה ולא תכיר בתביעה. הורנפלד מציין כי בזמן האחרון חברות הביטוח דווקא מרחיבות את ההגדרה העיסוקית, ולכן חשוב להתמקד בסעיף זה כאשר בוחרים פוליסה.
סעיף חשוב נוסף הוא זה שעוסק בתנאי השיקום לאחר אובדן כושר העבודה. על פי כל הפוליסות הקיימות היום בשוק, חובה על המבוטח לשתף פעולה עם חברת הביטוח בנושא השיקום.
עם זאת, החברות נבדלות זו מזו מבחינת השיקום שהן מציעות בפוליסה. חלקן שולחות להסבה מקצועית ואוסרות על המבוטח לסרב לכך, ואילו אחרות נותנות מענק כספי שבאמצעותו ניתן לממן שיקום. לכל אחת מהשיטות יש יתרונות וחסרונות.
במקרה של הפניה להסבה מקצועית
חשוב לתת לא מעט משקל גם לסעיף החריגים, שבו קיימים ההבדלים הגדולים ביותר בין הפוליסות השונות. כך למשל, חלק מהפוליסות לא נותנות כלל כיסוי לשמירת הריון, חלקן נותנות סכום מוגבל מאוד ואחרות מכסות באופן מלא.
כך למשל, חלק מהחברות בשוק לא מכלילות פגיעות טרור כגורם לאובדן כושר עבודה, ובאחרות ניתן לרכוש הרחבה מיוחדת שמייקרת את הפוליסה ב-5% - 10%. בחברות מסוימות נושא הטרור כלול בפוליסה הבסיסית.
נושא חשוב אחר הוא זה של מחלות הנפש, כגון דיכאון קליני, שבחלק מהחברות אינו מכוסה ובאחרות מכוסה רק במקרה של אשפוז המבוטח. סעיף הבדיקה האחרון, ואולי הכואב מכולם, הוא זה שעניינו בתשלום במקרה של תביעה. רוב החברות מוכנות לשלם ללא עיכובים עבור מה שמכונה תקופת המתנה, שאורכה שלושה חודשים. עם זאת, כשחברת הביטוח רואה שהמבוטח לא מתאושש ותובע להמשיך את התשלומים, אז מתחילים המאבקים, שלרוב מגיעים לבית המשפט.
נקודה חשובה נוספת היא שלא ניתן לקבל יותר מ-75% מהשכר שקיבל המבוטח לפני הפגיעה. על כן אין טעם לרכוש כמה ביטוחים כדי להגיע לכיסוי גדול ככל הניתן. אם הרווחתם 10,000 שקל , לא תקבלו יותר מ-7,500 שקל , גם אם תשלמו פוליסות עבור 20 אלף שקל. ההרחבה היחידה שניתן לקבל היא מביטוח לאומי כאשר מדובר בתאונת עבודה.
מחירי פוליסות אובדן כושר עבודה נקבעים כפונקציה של גובה הכיסוי וגובה השכר, וינועו לרוב בין 1% מהשכר או מהכיסוי בגיל צעיר (בפוליסות שנפתחו עד גיל 30) לבין 2.5% בפוליסות של בני 50 פלוס. בפוליסות שנרכשו באופן מרוכז על ידי המעסיק העלויות נמוכות הרבה יותר: 0.6%-1.2%, בהתאם לפרופיל העובדים. מכיוון שמחיר הפוליסה נקבע לפי השכר וסוג העבודה, חשוב מאוד לעדכן את חברת הביטוח בכל שינוי רלוונטי. כך למשל, בכל העלאת שכר כדאי להגדיל את הכיסוי בהתאם, ואם עברתם לעבודה מסוכנת פחות או לצווארון לבן, חשוב לעדכן את חברת הביטוח ולשלם פרמיה נמוכה יותר.
מי שמחזיק בפוליסת ביטוח במסגרת קרן פנסיה, סובל לרוב מתת-כיסוי ולא מגיע ל-75% מההכנסה , ולו כדאי לרכוש תוספת שנקראת 'מטריה', להשלמת הפוליסה.
יוסי מנור, נשיא לשכת סוכני ביטוח בישראל, מגיב על חוסר נכונותן של חברות הביטוח לשלם את התביעות: "התביעה מתחילה ביום עריכת פוליסת הביטוח של אובדן כושר עבודה. כבר בעת הניסוח וההגדרות צריך לחשוב על אפשרות של תביעה בעתיד.
"על אף המגבלות הרבות שקיימות בביטוחים אלה, חשוב מאוד לעשות אותם. בניגוד לביטוח חיים, למשל, שבו הכל שחור ולבן-או שהמבוטח חי או שהוא מת - בביטוח אובדן כושר עבודה יש הרבה שטח אפור, ומכאן חשיבות ההגדרות של הפוליסה.
"עיקר הבעיה שקיימת היום היא בפוליסות ישנות יותר, שבהן לא היתה גמישות בהגדרת העיסוק והמקצוע, בניגוד למגוון ההגדרות הקיימות היום. אחד הכללים החשובים ביותר הוא לא להתייפייף ולא לחשוב איך נראית כלפי חוץ הגדרת המקצוע או העיסוק. מי שנוהג בטרקטור אין סיבה שיכתוב שהוא 'מפעיל חברת טרקטורים', כי אם בעתיד הוא ילקה במחלת לב, כמפעיל חברת טרקטורים הוא לא יקבל אובדן כושר עבודה ואילו כנהג הוא כן יקבל.
נא להמתין לטעינת התגובות
