מה שבטוח גם בחו"ל
מעבר לים הכל יקר יותר, אז מה קורה כשצריכים לעבור שם טיפולים רפואיים כמו ניתוחים והשתלות איברים? כיצד לבחור ביטוח בריאות
חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותקנותיו מאפשרים במסגרת סל שירותי הבריאות לעבור בדיקה, אבחון, טיפול וניתוח בחו"ל ב-5 תחומים: מערכת העצבים והמוח, מחלות לב וכלי דם, שאתות (גידולים), השתלת איברים ומומים מולדים.
אולם השירות יכול להינתן רק אם מתקיימות שתי נסיבות רפואיות - המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את הטיפול או טיפול חלופי, או שלמבוטח נשקפת סכנת חיים אם לא יקבל את השירות. "למעט מקרים מסוימים ונדירים, קשה מאוד לקבל שירותים רפואיים מחוץ למדינה, משום שתנאי הסף מחמירים מאוד", אומר אמנון פיראן, מנהל שיווק אגף הבריאות בחברת הפניקס.
קופות החולים מציעות תוכניות משלימות באמצעות שירותי הבריאות הנוספים (שב"נים), הידועים בשמם העממי "ביטוח משלים".
"כל הקופות בנו את תקנותיהן בהסתמך על החוק, ובכל התקנונים מתן השירות בחו"ל מותנה במילוי תנאי הסף שבחוק. משום שכך, כמעט תמיד תוכל הקופה לטעון שיש בישראל טיפול חלופי, מבלי להתייחס למשתנים כגון ניסיון מצטבר, זמן המתנה לניתוח או לטיפול וסיכויי ההצלחה שלהם בישראל" אומר פיראן.
די שקיים רופא אחד בארץ שביצע 3 ניתוחים או טיפולים כאלה כדי שהבקשה לא תאושר, או שמי שאובחן כמועמד להשתלת כליה יתבשר שדיאליזה היא טיפול חלופי. רק כשהדיאליזה תפסיק להיות יעילה והאזרח האומלל יהיה כבר בסכנת חיים - יהיה לו סיכוי לקבל את הכסף לטיפול בחו"ל.
בחלק מקופות החולים אין בחירה חופשית של המרכז הרפואי או של הרופא, והמבוטח חייב לצאת למרכזים שלקופה יש הסכמים אתם. בקופות חולים אחרות לא מוגדר כיסוי להוצאות נלוות (כגון מלווה ושהייה), ובכולן המקרים הרפואיים המאושרים מצומצמים ולא
בעיה נוספת היא שהקופות מתחייבות לתת תשובות לבקשות תוך 60 יום. נשמע מעט? במצבים מסוימים מדובר בהמון זמן. אם יש צורך גם בערעור, המשימה הופכת לקשה וממושכת עוד יותר. לצד זה, כל קופה קובעת את נוסח הביטוח המשלים שלה, והיא יכולה לשנות אותו מעת לעת.
"אמנם השינויים מחייבים את אישורו של שר הבריאות, אבל הניסיון מלמד כי בכל פעם שהקופות ביקשו להקטין את רמת השירות במשלים הן נענו בחיוב", מסביר פיראן. כלומר, אם הצטרפתם למשלים של קופה מסוימת בגלל תנאיה - ייתכן שכעבור מספר שנים, כשתרצו או תיאלצו לממש את זכותכם לעבור טיפולים בחו"ל, תגלו שהתנאים שונו ושזכאותכם אבדה לכם.
השוני העיקרי בין הקופות מתבטא ברמת הגמישות או הנוקשות של התקנות, בסוג המקרים המזכים ובכיסוי ההוצאות מעבר ל-250 אלף דולר, שאותם מקנה החוק. בדקו מה כל קופה מציעה בתחומים אלו, עד כמה אתם חופשיים לבחור את המוסד הרפואי ואת הרופא, ומה קורה אם צריך טיפול חוזר בחו"ל או בארץ.
בשירותי בריאות כללית סכום הזכאות בהשתלת איברים הוא עד 525 אלף דולר - תוספת של 275 אלף דולר לסל הבסיסי; לניתוח או טיפול שאינו השתלה - עד 350 אלף דולר ולהצלת ראייה, שמיעה או למניעת נכות - עד 90 אלף דולר - בתנאי שאתם בעלי "כללית מושלם".
הכיסוי כולל הוצאות רפואיות ונלוות, כמו הטסה לחולה ולמלווה, העברה קרקעית, מגורים וכלכלה. מעבר לכך, הכללית מביאה מומחים מחו"ל בכדי לבצע ניתוחים בארץ, והיא מאפשרת גם לחברי קופות אחרות להשתמש בשירותיהם.
במכבי שירותי בריאות מקרה מזכה הוא זה המוגדר בחוק. הטיפול לא מאושר אם הוא אינו מציל חיים או שניתן לבצעו בארץ. במקרה שיש צורך רפואי לבצע טיפול חוזר בחו"ל, דנים בכל בקשה בנפרד - כאילו היתה חדשה. הביטוח המשלים מעניק תוספת של 300 אלף דולר מעבר לסל, והוא כולל את כל ההוצאות הרפואיות וכיסוי לביתמלון, כלכלה וטיסה.
בקופת חולים מאוחדת מבוטחי "עדיף" ו"שיא" לא מוגבלים בתקרת הוצאות בניתוחי השתלה. הקופה משלמת ישירות למרכז הרפואי, בתנאי שההשתלה מתבצעת במרכז שבהסכם. למרות שהסל מממן רק השתלת כליה המתבצעת בארץ, הקופה מאפשרת לבצע אותה בחו"ל תוך השתתפות בהוצאות עד 90 אלף דולר, והחזר כספי בגובה של 10,000 דולר בגין הוצאות נלוות.
עבור טיפולים וניתוחים שאינם השתלה מקבלים בנוסף לכיסוי שבסל עד 100 אלף דולר, אלא אם כן הטיפול נעשה בבית-חולים שאינו כלול בהסכם, ואז תקרת ההשתתפות מוגבלת. עבור טיפולים שנועדו למנוע אובדן מוחלט של שמיעה או של ראייה הכיסוי הוא עד 85 אלף דולר, ועבור טיפולים להצלת איבר - עד 35 אלף דולר.
מבוטחי שיא זכאים לעבור בחו"ל ניתוחים המבוצעים דרך שגרה בישראל ללא כל השתתפות עצמית, בתנאי שהניתוח מתבצע באחד המרכזים הכלולים בהסכם הביטוח.
במסגרת "לאומית זהב" של קופת חולים לאומית מוענק כיסוי של עד 70 אלף דולר להשתלת כליה, גם ללא עמידה בתנאי הסל. לטיפולים במחלת הסרטן המאושרים בסל מוקצה סכום נוסף של 150 אלף דולר. לצורך טיפולים להצלת חיים, למניעת נכות מעל 75% או להצלת שמיעה וראייה - שאינם מכוסים בסל אבל רופא מומחה בתחום קבע את הצורך לקיימם בחו"ל - מקבלים עד 50 אלף דולר.
במסגרת "לאומית מקסימום" (פוליסת ביטוח בחברת הראל שהקופה מספקת ללקוחותיה) מאשרים השתלה בחו"ל בכל מקרה שבו שני רופאים מומחים קובעים שסיכויי ההצלחה שם גבוהים יותר, שהטיפול אינו ניתן לביצוע בישראל ושאין ניתוח חלופי בארץ או שזמן ההמתנה לביצוע הטיפול בארץ אינו זמן סביר.
נא להמתין לטעינת התגובות
