 |
/images/archive/gallery/122/925.jpg רופאים.
צילום: מתוך אי.אר  |
|
|
|
|
| עומדים בפני ועדה רפואית? יש מי שישמח לתדרך אתכם, ולוודא שתקבלו את מלוא הפיצויים |
|
|
|
 | דפדף בסטייל |  | |
דן אבן
8/9/2004 11:23 |
|
|
|
|
|
|
|
אם נפגעתם במקום העבודה או נפצעתם בתאונת דרכים, ייתכן שתיאלצו לבלות תקופה ממושכת בבית. אם אתם עובדים, אתם צפויים להזדקק לחסדי ועדה רפואית, על מנת שתגדיר את אחוזי הנכות שלכם.
לכאורה, המעמד פשוט. מצטיידים במסמכים שמעידים על המצב הרפואי, קובעים תור ומופיעים בפני צוות רופאים מומחים, שיקבע את אחוזי הנכות, ובהתאם את גובה הפיצוי שיועבר לחשבון הבנק. אך המשימה אינה קלה, ועבור רבים גורלית לקביעת רמת החיים בעתיד. כל שנה מחלק המוסד לביטוח לאומי כעשרה מיליארד שקל דרך הוועדות הרפואיות. כיצד תוכלו גם אתם לזכות בנתח הגון מהכסף?
בהופעה בפני הוועדה הרפואית, הפונה הוא השחקן הראשי. מעבר לדלפק
יושבים הרופאים, עוברים על הניירת ומבקשים לבצע פעולות פשוטות כדי לבדוק אם יש מתחזים בחדר. לבסוף יפסקו בהינף יד את אחוזי הנכות. הפונה יוכל לערער רק פעם אחת בפני ועדת ערר, שרשאית להתחיל את הליך הדיון מחדש. קיים הסיכוי שבערעור יאבד הפונה את מה שהושג מלכתחילה. על ועדת הערר ניתן לערער לבית הדין לעבודה, אולם רק בטענה למהלך ביורוקרטי שאינו תקין. החלטתה הרפואית של ועדת הערר אינה ניתנת לערעור.
ההצגה החדשה בעיר הובילה לאחרונה לפתיחת קורסים מיוחדים להופעה בפני ועדות רפואיות. מה תלבשו? מה תאמרו? ואיך תרשימו צוות רופאים גמלאים, כדי לקבל מהם את אחוזי הנכות הגבוהים ביותר? לפניכם מדריך מזורז.
|
|
 |
|
 |
|
|
 |
|
 |
|
מטופל, שפר הופעתך
|
|
|
 |
|
|
|
"כשמטופל נכנס לוועדה רפואית, יש לו חלון הזדמנויות קצר מאוד כדי להעביר את המסר. מחקרים מצאו כי 20 עד 30 שניות לאחר שהוא מתחיל לדבר, הרופאים קוטעים אותו", מסביר עורך דין ד"ר עודד שראל, בעל השכלה רפואית ומשפטית ומקים רשת "בר מדיקס", שפתחה לאחרונה את מסלול ההכשרה המיוחד. "על המטופל ליצור מצב, שבתוך כ-20 שניות הרופא יהיה אמפתי כלפיו, שיראה את האיש שבו ולא יתייחס אליו כאל מספר בתוך רצף של מקרים. המטופל אינו יודע מהו סדר הכוחות בוועדה, כיצד עובד התהליך ובעיקר, איך להכין את התיק הרפואי, שהוא הבסיס העיקרי להחלטה".
בכל מה שנוגע להופעתכם החיצונית, ד"ר שראל ממליץ בחום על המראה המסודר. "אם אנחנו רוצים שהרופא יתייחס אל הפונה כאל אדם, עלינו לזכור שאנשים מגלים אמפתיה לאנשים שדומים להם. לכן, אם המטופל יהיה שונה מהרופא, לא ייווצר חיבור", הוא מסביר. "אנחנו מציעים להגיע לוועדה מסודרים, מסורקים ומגולחים, עם חולצת כפתורים בהירה, ולא עם טי שרט".
במילים אחרות, אם נדמה לכם שהמראה הזרוק והמוזנח יגרום לכם להיראות חולים יותר ויעורר את רחמיו של הרופא, כדאי שתחשבו שוב. "וכמובן שאסור להיסחף", מוסיף ד"ר שראל. "אם הרופא יראה מטופל לבוש בטוקסידו, הוא ירגיש מבוכה לידו. הרופא רוצה יחס אנושי ואמון. המטופל מגיע לרוב עם חשש, כעס ואפילו עוינות כלפי הרופאים, כי הוא בטוח שידפקו אותו. אנחנו מדריכים את הפונים לדבר לרופאים בצורה אנושית ורפואית".
מה כדאי להגיד ב-30 השניות שמוקצבות לנו?
"חשוב שהמסר יבדיל את המטופל משאר הפונים. האנשים בקורס מתנסים בתמצות התיק הרפואי ל-50-45 מילים. הרופא מעוניין בפרטים היבשים לגבי המחלה, בשפתו. מה שלא אומרים לרופא - לא קיים, ומה שאומרים יותר מדי פעמים - נעלם במהירות מהזיכרון".
300 אלף ועדות רפואיות מתכנסות בישראל בשנה, מרביתן (כ-180 אלף) במסגרת הביטוח הלאומי. ועדות רפואיות פועלות גם במשרד הביטחון, קרנות הפנסיה, מס הכנסה וגם בפנייה לחברות ביטוח. לפי הערכות, מדי יום פונים כאלף אנשים לוועדות רפואיות לבקשת נכות. 30 אחוז מהפונים נדחים, ולפי הנתונים, גדל בשנים האחרונות מספר הדחיות ללמעלה מ-40 אחוז. מתוך עשרה מיליארד שקל שמחלק הביטוח הלאומי בשנה, 7.2 מיליארד הם עבור נכות כללית, שדורשות ועדה רפואית וועדה תפקודית, אשר קובעת כי המטופל אינו מסוגל לעבוד.
בישראל ישנם כ-162 אלף תושבים, המקבלים קצבה מסוג זה. בנוסף, מחלק המוסד 2.8 מיליארד שקל לאירועים של נכות לאחר תאונות עבודה ומעשי איבה. רוב הרופאים החברים בוועדות הם גמלאים, אך בהם גם רופאים מקופות חולים ומבתי חולים. בכל ועדה ישנם מומחים בהתאם לנושא הנדון. תלונה על אוטם בלב, למשל, תיבחן על ידי קרדיולוג או רופא פנימאי, ולהערכת ליקוי שמיעה ישתתף בוועדה רופא אף-אוזן-גרון. בדיקת הוועדה כוללת, לפעמים, בדיקה רפואית קצרה מאחורי וילון על מיטה, לרוב ללא ציוד מורכב ותוך הסתמכות על המסמכים מהתיק הרפואי שמגיש הפונה. סעיפי התקנות עמומים ומותירים בפני חברי הוועדה אפשרות רחבה לשיקול דעת.
"הסעיפים מתייחסים, למשל, לשיתוק בדרגות 'קל', 'בינוני' ו'קשה', אבל אין הגדרה שמבחינה בין שיתוק 'קל' ל'בינוני'", אומר ד"ר שראל. האווירה בין ועדה לוועדה שונה. "היום חל מהפך בוועדות לטיפול בנפגעי איבה בביטוח הלאומי, שבעבר היו קשות ביותר והיום הן ידידותיות. ועדה קשה מבחינה רפואית היא של מס הכנסה, כי היא דורשת מהפונים לעבור שורת רופאים מומחים, הממומנים על ידיה, ודורשת תקופת זמן ארוכה של פניות עד להחלטה", מסביר ד"ר שראל. "גם ועדות של קרנות הפנסיה הישנות נחשבות מורכבות, ופונים מתקשים שם בקבלת כסף לאחר גירעונות שנצברו במהלך השנים".
בנוסף, בוועדות של משרד הביטחון קיים, כצפוי, הבדל ביחס בין חיילים לקצינים בעלי דרגות. מעדויות עולה כי נכים קלים מתקופת שירות החובה זוכים ליחס הנוקשה ביותר.
|
|
|
|
|
|
|
 |
|
ד"ר עודד שראל. ממליץ על הופעה מסודרת
|
|
|
|
|
|
|
הכה את המומחה
|
|
|
|
|
|
|
100 אחוזי נכות מזכים את הפונה בסכום חודשי של 75 אחוז מהמשכורת בתקופת העבודה, עד משכורת גג של 32 אלף שקל לחודש. הפער הקריטי שעליו שמים דגש בקורסים, הוא בהבדל בן עשרה אחוזי נכות, המזכים את הפונה במענק חד פעמי של 24 אלף שקל, לבין 20 אחוזי נכות, המזכים אותו בסכום של 400 אלף שקל בפריסה חודשית.
רשת "בר מדיקס" פועלת כבר 11 שנה בתחום מימוש זכויות רפואיות. בפברואר 2003 לקה ד"ר שראל באירוע לב, ונזקק לניתוח מעקפים ולתהליך מול ועדה רפואית. ניסיונו האישי הוא שהוביל לפתיחת הקורסים. "ניתחתי את הדינמיקה של הוועדות, ואז שינינו את חזון החברה, כדי לעזור לאיש הבודד מול מערכות בריאות גדולות".
הפיילוט הראשוני החל לפני תשעה שבועות בתל אביב, בדרך בגין 48 - "מגדלי אביב". בקרוב מתוכננים קורסים בארבעת סניפי הרשת הנוספים: בחיפה בדרך יפו 157 - "בית אמות", בירושלים בבית החולים "הדסה עין-כרם", בבאר שבע במרכז הרפואי "סורוקה" ובכפר סבא במרכז הרפואי "מאיר". הפונים עד כה נעים בין הגילאים 63-37, רובם גברים.
"יש יותר גברים שנפצעים בשירות הביטחון ובעבודה, ואולי הם גם יותר מסורים למימוש זכויותיהם", משער ד"ר שראל. בין לקוחות "בר מדיקס" ישנם גם ארבעה מנכ"לי בתי חולים, מנהל מחלקה קרדיולוגית ורופא מחוזי במערכת הביטחון. "אפילו הם מתקשים בידיעת הזכויות שלהם לאחר שנפגעו, ומסתבכים בתיעוד רפואי לצורך הגשתו לוועדה".
בבדיקת התיקים שטופלו ברשת באופן אישי, לפני התחלת קורסי ההכשרה, נמצא כי בהשוואה ל-12 אחוז שמצליחים להעלות אחוזי נכות בוועדות רפואיות, מצליחים 86 אחוז מהמטופלים ברשת להעלות את אחוזי הנכות. בקורס מחכים לתלמידים ארבעה מדריכים: רופא, משפטן, מומחה לתקשורת ומומחה להעברת מסרים בזמן קצר. את הקורס מלווים פסיכיאטר ופסיכולוג. כל קבוצה כוללת 20-12 משתתפים, שנפגשים למסגרת של 15-12 שעות במפגש הכנה, שלושה מפגשים ומפגש לסיכום אישי, במידת הצורך. העלות: 1,260 שקל.
במהלך הקורס לומדים כיצד להכין תיק רפואי עם המסמכים הדרושים, ומופיעים במשחקי תפקידים מול מצלמת וידאו, כדי לבדוק את יכולותיהם מול צוות רופאים אימתני. בביטוח הלאומי לא מברכים על תופעת הקורסים.
"אנחנו לא רוצים שאנשים יחשבו שכדי למצות את הזכויות שלהם במוסד סוציאלי, הם צריכים לעבור הכנה בקורס", אומרת לאה מנצורי, מנהלת אגף נפגעי עבודה בביטוח הלאומי והאחראית על הצד המנהלי בוועדות רפואיות במוסד. "ביטוח נפגעי עבודה מתפקד כבר משנת 1954, ועד היום הדברים התנהלו כהלכה. יש, כמובן, תלונות ואנשים שאינם שבעי רצון, אבל אני רוצה להאמין שאדם שנפגע בתאונת עבודה ויש לו נכות, יכול לקבל את הפיצויים שמגיעים לו, ללא הכנה מוקדמת".
במוסד לביטוח לאומי חוששים כי ההכנה בקורסים עלולה לשמש מתחזים כדי לזכות בפיצויים בדרכי מרמה. "איננו יודעים מהם התכנים בקורס. אנו חוששים שילמדו את המשתתפים להציג את הנתונים שלהם בצורה לא נכונה כדי לקבל גמלאות".
במוסד מדגישים כי הוועדות הרפואיות פתוחות לכל פונה. "איננו רוצים להכניס את האנשים להוצאות כספיות מיותרות. כל אדם רשאי לפנות לוועדה, ולפי ההוראות, על חברי הוועדה להקשיב לו", מסבירה מנצורי. כיום מופנות תלונות על ועדות רפואיות בביטוח לאומי למנהל הסניף או להנהלה בירושלים. "הרופאים לא מקבלים הנחיות ספציפיות כיצד לנהל את הוועדות, וכשמגיעות תלונות, אנו מטפלים בהן. לפעמים מגיעות תלונות של מבוטח, שלא הקשיבו עד הסוף לדבריו, ואנו בודקים אותן באופן יסודי, אבל אלו מקרים יוצאים מן הכלל", מדגישה מנצורי.
בימים אלה משדרג הביטוח הלאומי את פעילות הוועדות. "אנו מכינים משוב חדש, שבו הפונים לוועדות הרפואיות יוכלו לפרט את חוות דעתם מההליך, ואנו מתכננים להרחיב את השירות בוועדות בהדרגה גם בשעות הבוקר והצהריים, ולא רק בערבים, כדי לזרז את הטיפול".
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ביטוח על בטוח
|
|
|
|
|
|
|
אם הקורס לא מדבר אליכם, תוכלו לפנות לוועדה הרפואית גם בליווי עורך דין, שידריך אתכם לקראת ההופעה. "תפקידו של עורך הדין הוא לוודא שהמבוטח מציג בפני הוועדה את מצבו הבריאותי באופן שיבטיח מיצוי מלוא הזכויות", אומרת עורכת הדין נירה גולן, המתמחה במתן ייצוג משפטי בוועדות רפואיות ולשעבר יועצת משפטית בסניף הביטוח הלאומי בחיפה. "עורך הדין מסייע למבוטח לאסוף חומר רפואי רלוונטי ומפנה אותו לקבלת חוות דעת ממומחים. קיימות בעיות רבות באופן שבו מתנהלות הוועדות הרפואיות. ישנו פער בין אופן החשיבה של המשפטן לאופן החשיבה של הרופא, כך שלא תמיד הוועדות פועלות בהתאם להנחיות בית הדין. טעות תדירה של הוועדות, היא חוסר הנמקה של קביעותיהן, למרות הנחיות ברורות בעניין זה.
"הוועדות נדרשות לקבוע אחוזי נכות של מבוטח. לטעמי, הדבר מחייב הסתמכות בעיקר על תיעוד רפואי. אולם הוועדות מסתמכות בעיקר על בדיקה המתבצעת על ידי הוועדה באותן מספר דקות שבהן המבוטח מתייצב בפניה. מצאנו מקרים שבהם רופא פסיכיאטר שישב בוועדה פסל, על סמך שיחה של מספר דקות, את האבחנה שבוצעה על ידי בית החולים בעקבות אשפוז המבוטח. קורה גם שמבוטח, שמתלונן במשך שנים בפני אורתופדים על כאבי גב ויש תיעוד עשיר בעניין, אינו מקבל אחוזי נכות בכלל, או מקבל אחוזי נכות נמוכים, כי ביום הבדיקה הוא הרגיש במקרה טוב יותר והיה מסוגל לבצע את התנועות שהתבקש לבצע מול הוועדה.
"תפקיד עורך הדין למזער טעויות אלה. לא מדובר בכספי ציבור. תושבי ישראל מבטחים עצמם במוסד לביטוח לאומי על ידי תשלום אחוזים מהכנסתם, כדי להבטיח שאם יקרה להם אירוע כמו תאונת עבודה או אובדן כושר עבודה, תהיה להם הכנסה. כשקורה אירוע המזכה את המבוטח בגמלה בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, כספים אלה מגיעים לו בזכות ולא בחסד. העובדה שיש רמאים, אין בה כדי להשליך על כלל המבוטחים. בכל חברה יש עבריינים, ואסור שאלה ילמדו על הכלל".
תופעת המתחזים בוועדות הרפואיות כבר הפכה לספורט לאומי. ד"ר שראל מדגיש כי אינו מעודד את המגמה. "אנחנו לא מלמדים אנשים לרמות, לשקר, להגזים או לוותר על טיפול רפואי כדי להיות חולים יותר ולזכות בפיצוי מוגדל. אנו מלמדים אותם להציג את הבעיה, ולהגיע לקבלת תשומת לב אנושית מהרופא".
דו"ח פנימי של הביטוח הלאומי, שפורסם לאחרונה ב"מעריב", מגלה כי קיימים עובדים לשעבר בביטוח הלאומי, גורמים עברייניים בתחום המרמה, עורכי דין ורואי חשבון, שמכירים את הפרצות בחוק ובעבודת המוסד, ומסייעים לאנשים לרמות בוועדות רפואיות ולהגיש אלפי תביעות שווא בשנה. בין התלונות הפופולריות ניתן למצוא כאבי גב, היוצרים הגבלה בתנועה ובעיית אוזניים, המכונה "טנטון" - רשרוש תמידי באוזן.
חשובים גם החיים שאחרי הוועדה הרפואית. "על המטופל לזכור שהוועדה אינה מהות החיים, אלא רק אמצעי, וחייבים לחשוב כיצד ניתן להשתקם מהבעיה הרפואית", מסכם ד"ר שראל. "הוועדה אמורה להקטין את הדאגות היומיות, ולעזור לאדם להבריא ולחזור לאיכות חיים גבוהה מתוך החלטה אישית".
| | | | | |
|
|
| |
|
| |
|
|
|
