 |
 |
|
|
| הרופאים לא הבחינו שלבה נדם |
|
| מעדויות שהגיעו למעריב עולה כי בניתוח העיניים של נטע-לי עברו 12 דקות עד שהחלו בהחייאה |
|
|
|
 | דפדף בחדשות |  | |
הילה אלרואי דה-בר
8/6/2005 7:09 |
|
|
|
|
|
|
|
ועדת הבדיקה של משרד הבריאות עדיין לא החלה את חקירת מותה של הילדה נטע-לי בורוסקי בניתוח עיניים פשוט, אך עדויות שהגיעו לידי
מעריב מגלות חלק מהאירועים שהתרחשו בניתוח. על-פי העדויות, יותר מ-12 דקות חלפו מאז החלה רמת החמצן בדמה לרדת עד שהחלו פעולות ההחייאה. נוסף על כך, הצפצוף של המוניטור, שאמור להתריע על בעיות בניתוח, לא נשמע מאחר שעוצמת הקול הונמכה לרמה החלשה ביותר.
במהלך הניתוח בבית החולים אסותא ד"ר סווטלנה רוסו היתה הרופאה המרדימה, זאת שתפקידה העיקרי הוא להשגיח על מדדי החיים של המנותח. על-פי העדויות, במהלך הניתוח החלה לרדת רמת החמצן בדם של הילדה, אבל רוסו לא הבחינה בכך. במקרה כזה אמור המוניטור להתריע בצפצופים, אבל איש מבין הצוות הרפואי לא שם לב, מאחר שעוצמת הקול היתה על הרמה הנמוכה ביותר.
באסותא אין נוהל האוסר את הנמכת צפצוף המוניטור, אבל נוהל כזה קיים בבתי חולים רבים בישראל.
רק 12 דקות וחצי אחרי שרמת החמצן החלה לרדת הבחינה בכך האחות שסייעה לרופא המנתח. על-פי העדויות, היא החלה לצעוק על הרופאה המרדימה ורק אז החלו פעולות ההחייאה, אבל זה היה מאוחר מדי.
גורם באסותא סיפר למעריב כי הליך ההרדמה התנהל כמקובל. נטע-לי חוברה למכשירי ניטור שונים הכוללים מכשיר א-ק-ג שמעביר את אותות החשמל של הלב, ומד סטורציה, שמצביע על אחוז החמצן בדם ועל הדופק. אחר כך החלו אנשי צוות חדר הניתוח לעבוד על עינה הימנית של הילדה, כאשר גבם מופנה אל המוניטור. כאשר סיימו לתקן את העין, עברו הרופא והאחות לצד השני כדי לנתח את עין שמאל, ורק אז שמו לב שהמוניטור מהבהב בלי הפסקה. המוניטור אמור להרעיש כאשר מתעוררת בעיה בגופו של המנותח, אבל בשל עוצמת הקול הנמוכה איש לא שמע אותו - ולכן לא הבחין בכך שנטע-לי לא מקבלת מספיק חמצן ושלבה נדם.
אחרי שהאחות התריעה, החלה ד"ר רוסו לבדוק את החיבורים של מכשירי הניטור, ואז גילתה קו ישר בא-ק-ג המעיד כי אין פעילות חשמלית של הלב. לחדר הניתוח הוזעקו רופאים נוספים שהחלו בפעולות החייאה יחד עם ד"ר רוסו. מספר דקות אחר כך הצליחו הרופאים להחזיר לנטע-לי את הדופק, אבל ביום ראשון נטע-לי נפטרה.
|
|
 |
|
 |
|
|
 |
|
 |
|
מנכ"ל אסותא: היתה בעיה של ערנות
|
|
|
 |
|
|
|
שעתיים אחרי האירוע התכנסה בבית החולים ועדת בדיקה שמינה המנכ"ל פרופ' יאיר שפירא. חברי הוועדה שוחחו עם אנשי הצוות, והוציאו תיעוד מלא של פלט המוניטור שגילה כי רמת הסטורציה (מדד רמת חמצן בדם) החלה לרדת 12 דקות וחצי לפני שהצוות הבחין בכך. המשמעות: במשך 12 דקות וחצי, זמן נצח במושגי רפואה, לא הגיע מספיק חמצן לרקמות ולאיברים חיוניים של נטע-לי, כמו המוח והלב.
הדוח הראשוני של ועדת הבדיקה הפנימית הועבר למשרד הבריאות, שיערוך חקירה משלו. בדוח לא מופיע הזמן שעבר מהרגע שבו החלה הירידה במדדים החיוניים ועד תחילת ההחייאה, וכך גם עוצמת צפצוף המוניטור הנמוכה. עם זאת, למשרד הבריאות הועבר תקליטור המתעד את
פעילות המוניטור בכל שלבי הניתוח, ובכיר במערכת הבריאות ציין לטובה את הפעולה המהירה של בית החולים.
פרופ' שפירא אמר על המרדימה ד"ר רוסו: "אין ספק שהיתה שם בעיה קשה של ערנות. אם היתה ערנות מלאה, הרופאה היתה אמורה לראות שיש בעיה. העברנו את הדוח למשרד הבריאות, והוא הגורם המוסמך להחליט לגבי המשך דרכה של הרופאה. בינתיים היא הושעתה ללא הגבלת זמן, ואנחנו לא נחזור להעסיק אותה, אלא אם משרד הבריאות ינקה אותה לחלוטין".
גורם במשרד הבריאות אמר: "יכול להיות שהיא נרדמה. אני לא מבין למה לקח כל כך הרבה זמן עד שמישהו שם לב למוניטור".
שפירא אישר כי עברו יותר מ-12 דקות מאז תחילת הירידה באחוז החמצן בדם של נטע-לי ובהבהוב המוניטור ועד תחילת פעולות ההחייאה, וכן את העובדה כי עוצמת הקול של המוניטור עמדה על הרמה הנמוכה ביותר. "אנחנו לא מבינים איך זה קרה", אמר שפירא, "בעשר שנים האחרונות ניתחנו יותר מחצי מיליון איש, ולא התרחש מקרה כזה".
ד"ר רוסו הגיבה: "לא נרדמתי במהלך הניתוח. לא קיבלתי משפירא את התוצאות של ועדת הבדיקה הפנימית, ולכן קשה לי להגיב על הנתונים. בואו נחכה עד שתסתיים עבודת הוועדה של משרד הבריאות".
| | | | | |
|
|
| |
|
| |
|
|
|
