הריני מייפה בזאת את כוחו של הרב דוד סתיו להיות שליח שלי, כדי שהוא או שליח מטעמו או שליח שליחו וכן הלאה, ימכור לגוי, בתאריך י"ג בניסן ה'תשס"ט אי"ה, את כל החמץ אשר יימצא ברשותי ובבעלותי בערב חג הפסח ו/או חמץ אחרים שאני שליחם למוכרו. הודעה זו הנמסרת על ידי באמצעות האינטרנט הרי היא כחתימתי על שטר שליחות בקניין גמור, ולהלן פרטי האישיים, וכתובת בו החמץ האמור יימצא. אם בכוונתי למכור חמץ נוסף הנמצא בכתובת אחרת, אכתוב גם את הכתובת הנוספת שם פרטי: שם משפחה: כתובת הבית שבו מצוי החמץ: טלפון: מייל: