פיצויים אלו אמורים לסייע למבוטח או לקרוביו להתמודד עם המצב אליו נקלע, אך על מנת לקבלם אנו נדרשים לרוב להגיש כמובן תביעת ביטוח. כל זה נכון עבור ביטוח רכב, ביטוח דירה או מבנה, ביטוח בריאות וגם כמובן ביטוח סיעודי.
מהי תביעת ביטוח סיעודי? באילו מקרים מגישים אותה? עבור מה היא אמורה לפצות אותנו (או מה היא אמורה לממן עבורנו) ומהם הכללים העיקריים שחשוב להכיר לדעת לפני שניגשים להגיש תביעה שכזו? לצורך הכתבה, התייעצנו עם עורך דין גיא כהן, מומחה בתביעות סיעוד. (לאתר עורך דין גיא כהן >>).
מהי תביעת ביטוח סיעודי?
רובנו בישראל מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים,לפחות באופן חלקי, וישראלים רבים גם מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי. מצב סיעודי לרוב נוצר בעקבות מחלה, פציעה, תאונה או התדרדרות כללית בבריאות בגילאים מתקדמים. אנשים הנמצאים במצב סיעודי אינם יכולים להסתדר באופן עצמאי ומלא, וזקוקים לסיוע לפחות עבור חלק מפעולות החיים השגרתיות והיומיומיות דוגמת הליכה לשירותים, מקלחת, בישול וכיוצ”ב. כאמור, על פי רוב המגיעים למצב סיעודי הם אנשים מבוגרים, אך למרבה הצער ניתן למצוא גם לא מעט צעירים הנמצאים במצב סיעודי קבע או זמני, בעקבות מחלה, תאונה או פציעה.
כפי שניתן להבין, כאשר מגיעים למצב סיעודי מצד אחד היכולת לעבוד ולהתפרנס (בקרב צעירים) נפגעת משמעותית ובמקרים רבים לחלוטין, מצד שני נדרשים סיוע וטיפול אשר עשויים להגדיל משמעותית את ההוצאות השוטפות. בדיוק למטרה זו נועד ביטוח סיעודי – הוא מפצה את המבוטח הנמצא במצב סיעודי ומספק לו את המשאבים הכלכליים הנדרשים על מנת להתמודד עם המצב בו הוא נמצא, על ההוצאות החדשות ואובדן יכולת הפרנסה הנלווים לכך.
מקרים “קלאסיים” ונפוצים של מצבים סיעודיים הם, לדוגמה, מצב בו האדם הסבל מהמחלה או הפציעה מאבד את היכולת ללכת ולהתנייד בכוחות עצמו. מקרה סיעודי מובהק נוסף הוא של אנשים הסובלים ממידה זו או אחרת של דמנציה – מצב בו האדם מאבד את צלילות הדעת והמחשבה ואינו מסוגל לדאוג לעצמו ולהסתדר בכוחות עצמו עם הפעולות היומיומיות המינימאליות ביותר.
על מנת לקבל את אותם משאבים מחברת הביטוח, נדרש כמובן להגיש תביעה – תביעת ביטוח סיעודי. במסגרת תביעת ביטוח סיעודי נדרש מגיש התביעה להוכיח כי הוא אכן נמצא במצב סיעודי וזקוק לסיוע סיעודי.
מתי מגישים תביעת ביטוח סיעודי?
תביעת ביטוח סיעודי מגישים כאמור כאשר המצב הבריאותי (הן בריאות הגוף והן המצב הקוגניטיבי) מתדרדר עד לרמה בה אותו אדם זקוק לסיוע יומיומי בביצוע הפעולות השגרתיות הבסיסיות ביותר. כמובן שהגדרה זו אינה מוחלטת מובהקת לחלוטין, ומקרים רבים נופלים בשטח האפור ב לא לחלוטין ברור האם מצבו של אותו אדם עונה להגדרות של מצב סיעודי או לא.
לכן, מגישים אנשים תביעות ביטוח סיעודי במגוון מקרים ומצבים בתקווה לקבל דמי ביטוח ופיצוי מחברת הביטוח. כמובן שהאופן בו מגישים את התביעה יכול להשפיע בצורה ניכרת ומשמעותית על סיכוייה להתקבל, ועל סיכוייו של המבוטח לקבל את הפיצוי המיוחל מחברת הביטוח, כמו גם על גובה הפיצוי עצמו.
בכל הנוגע לשאלה – באיזה שלב מומלץ להתחיל לנסות ולהגיש תביעת ביטוח סיעודי?, מומלץ כמובן להתייעץ עם ערכי הדין המתאימים במתמחים בדיוק בסוג זה של תביעות (עוד על כך בהמשך).
כללים שחשוב לדעת לפני שמגישים תביעת ביטוח סיעודי
בכל הנוגע להגשת תביעת ביטוח סיעודי, קיימים מספר כללים ונקודות עיקריות שכדאי מאוד להכיר מבעוד מועד, על מנת לגשת להליך הגשת התביעה בצורה הטובה ביותר, עם סיכויי ההצלחה הגבוהים ביותר.
אחד הכללים הראשונים שחשוב להכיר הוא כי על מנת שתביעת ביטוח סיעודי תתקבל הוא לוודא כי המבוטח המגיש את התביעה עבר בדיקה של גורמים מקצועיים רפואיים בעיקר אותם מחפשים לראות בחברת הביטוח, הבאים לוודא כי אכן מדובר במצב סיעודי. על מנת לעמוד בהגדרה זו יש כאמור להוכיח פגיעה בתפקודים בסיסיים שונים דוגמת היכולת לקום ממצב של שכיבה או ישיבה, לשלוט בסוגרים ובעשיית הצרכים, להתקלח, להתלבש, ללכת באופן עצמאי וכד’.
נקודה נוספת וחשובה לא פחות היא האופן בו מגישים את תביעת הביטוח הסיעודי, ובפרט זהותו של עורך הדין (או משרד עורכי הדין) העובר על המסמכים הרפואיים והאחרים ומייעץ אילו מסמכים יש לצרף לתביעה עבורכם . כאמור, מקרים רבים נמצאים בשטח האפור ולא ברור בצורה מובהקת האם המצב הבריאותי של המבוטח אכן ענה להגדרות של מצב סיעודי (לדעות נוספות בנושא >>).
עורך דין טוב המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי יכול לעשות המון על מנת להעלות את הסיכויים כי חברת הביטוח אכן תקבל את הטענה כי מדובר במצב סיעודי, ותיענה לבקשה לקבלת פיצוי. ערכי דין מובילים בתחום עובדים עם רופאים וצוות שלם בעלי ידע מעמיק בתחומי הרפואה הרלבנטיים, אשר מסייעים למבוטח להוכיח כי מצבו אכן סיעודי.
במידה וחברת הביטוח דוחה בכל זאת את הבקשה, ניתן להמשיך כמובן לבית משפט על מנת לערער על ההחלטה, וגם כאן כוחו של עורך דין המתמחה בתחום, על הסיוע הרפואי והמקצועי שהוא מביא, משמעותי וחשוב ביותר לסיכויי הצלחת התביעה.
